低自尊（low self-esteem）是一种常见、“致残”以及引发个体产生负面情绪的心理问题，与一系列心理障碍（如抑郁、焦虑、PTSD、进食障碍、躯体变形障碍等）症状的病因和持续有关。因此，需优先考虑发展低自尊的有效治疗方法。目前，学术界已提出低自尊的认知行为概念化模型(Fennell, 1997, 1999)；但未曾针对常规临床人群进行该治疗（认知行为治疗CBT）方法的系统性评估。
本篇个案研究报告详细阐述了同时患有低自尊、抑郁以及焦虑症状的某位被试的病情评估、形成原因以及治疗。在治疗结束（为时6个月，共12个治疗小节）以及随后的1年跟踪随访期间，对该患者的抑郁、焦虑和自尊水平进行定期评估，发现认知行为疗法具有优异的治疗有效性。经治疗后，该患者不再符合任何心理疾病的诊断标准，在所有的评估中都显示出可靠且显著的临床改善。本篇个案研究为CBT治疗低自尊提供循证研究证据；但仍需进行深入研究，确认CBT对于低自尊的治疗有效性，以及与其他替代治疗的功效性和有效性的比较。
*下文统一使用CBT代表认知行为治疗
低自尊与许多心理疾病相关，是造成相关症状持续的重要诱因(Silverstone, 1991)；包括抑郁、强迫症、进食障碍、物质滥用、慢性疼痛(Soares & Grossi, 2000)以及精神疾病 (Freeman 等, 1998)。 Silverstone和Salsali (2003)报告，那些同时患有多种心理疾病的个体自尊水平最低，尤其是共病重度抑郁的患者。低自尊与自残和自杀行为显著相关。此外，在抑郁、进食障碍、物质滥用等疾病的治疗以及预测症状复发(Brown 等, 1990; Fairburn等)中，低自尊可以有效预测治疗效果以及疾病的复发率。
低自尊与多种心理疾病有关，某些研究显示心理疾病会降低自尊水平 (Ingham, Kreitman, Miller, Sashidharan, & Surtees, 1987) ，其他研究报告指出低自尊增加了个体患上心理疾病的易感性 (Brown, Andrews, Harris, Alder, &Bridge, 1986; Miller, Kreitman, Ingham, & Sashidharan, 1989)。现有研究发现：抑郁症状或自尊水平呈显著负相关，即自尊水平越低，抑郁症状越明显(Hamilton & Abramson, 1983; Wilson & Krane, 1980)。
尽管自尊水平和心理疾病之间因果关系尚不明确，但清楚的是，较低的自尊水平会对个体生活带来重大影响；研究证实，低自尊与青春期早孕、辍学、心理疾病以及自残和自杀行为显著相关(Hawton 等,2002; Kjelsberg, Neegaard, & Dahl, 1994; Overholser 等, 1995)。
低自尊还对个体工作与收入产生消极影响，如更高的失业率、更低的收入水平(Feinstein, 2000)。总之，低自尊是一种常见、“致残”，引发个体负面情绪的重要诱因，还是各种心理疾病的发病和症状维持的因素。因此，发展出针对低自尊的治疗手段可有效改善患者症状。
现有研究已提出针对低自尊的认知概念化模型（见 图1）(Fennell, 1997, 1999, 2004)。识别并矫正患者核心信念通常是CBT干预中的常见目标(Padesky, 1991, 1994)，但针对低自尊的CBT有效性还未进行系统性的评估。现有文献，针对低自尊的研究证据只包括一个单案例样本（几乎没有进行实证性评估；Fennell, 1997, 2006）以及两项在团体治疗背景下对抑郁人群进行CBT的治疗效果评估 (Hall & Tarrier, 2003; Rigby & Waite, 2007)。
Fennell (1997) 的低自尊认知行为模型包含：成长历程（早期经历，“核心心念”，“态度规则”）和低自尊造成的的焦虑、抑郁症状的持续循环模式（见下图）。
该模型显示，在生命早期，个体形成了关于自我的基本“信念”。当自我评估过于消极（如“我一点价值都没有”或“我不够好”）就会导致低自尊。为了应对消极“自我信念”，个体会发展出一些策略去更好地管控自己的生活，避免激活消极核心认知；。Fennell将这些策略称之为“规则、态度、假设 rules for living”，这与贝克（Beck；1976）在最初的情绪障碍认知模型中提出的“功能不良的条件化假设”相似。这些“规则、态度、假设”的存在是为了使个体让自己“感觉更好”–即当这些“规则、态度、假设”的条件被满足，个体就可以避免激活消极核心认知。
例如，为了避免激活消极核心认知“我不可爱”，个体会发展出规则假设：“我不能让别人看到真正的我”。只要规则假设得到满足，他们就可以避免激活消极核心认知，让自我感觉更好一些。“规则、态度、假设”通常与接纳、控制和成就有关 — 个体认为自己必须做某些事去获得别人的喜爱、接纳，获取足够的控制感、成功，以及最终获得幸福。
然而，为了避免激活消极核心认知而发展出的“规则、态度、假设”，其内容以及应用往往可能“过度且适应不良”。例如抑郁症的患者核心心念：“我不好，我不可爱”，患者的假设：“一旦人际关系破裂就印证了我不好”，因此患者可能在人际关系中委曲求全或过分讨好，为了避免人际关系破裂；然而这种“规则、态度、假设”是非建设性的，并不能帮助患者发展处健康的人际关系。
被别人喜爱固然很好，但如果患者将“被别人喜爱”视为第一要务，那么常识告诉你，产生心理负面情绪通常难以避免。按照如此严格和极端的“规则、态度、假设”行事并不总是会被满足：即在生活的某些时刻，这些生活准则无法得到满足。从长远来看，“个体需要被每个人喜欢、在每件事上做到最好、可以控制一切”等这些绝对化要求实际难以达成。当这些准则（或可能）遭到破坏，就会激活“消极核心信念”。
当存在可能导致“规则、态度、假设”无法被满足时（如“我可能不会成功”），焦虑情绪就产生了；一旦个体察觉这些“规则、态度、假设”已经遭到破坏（如“我已经失败了”），焦虑则会转变为抑郁。
一旦消极核心认知被触发，患者一系列非适应性行为（如回避行为、安全性行为以及消极解读积极事件；Alden, Taylor, Mellings, & Laposa, 2008）导致焦虑和抑郁症状的持续。因此这些非建设性的“规则、态度、假设”造成消极核心信念容易被反复激活(Fennell, 2004)。
例如，实验性证据显示，抑郁患者认为：“自己不被别人喜欢”是一种自我应验的预言，因为这种信念会改变抑郁患者的行为（敌意，眼神接触不友善，消极自我流露，负面情绪等），反过来导致抑郁患者难以被他人喜爱，进而印证患者的核心信念“我不受欢迎”(Alden & Bieling, 1998)。这种消极核心信念的反复被激活，导致进一步加重患者抑郁症状。
因此，该认知行为模型解释了低自尊个体为何同时共病抑郁和焦虑，以及低自尊个体焦虑和抑郁症状持续的诱因。该模型有助于我们了解焦虑和抑郁是如何相互作用的(Fennell, 2004)。本篇个案报告在Fennell模型(1997,1999) 的基础上，阐述使用CBT治疗低自尊个体的过程与步骤。CBT治疗的有效性通过自尊、抑郁、焦虑和总体功能指标的改善来评估。
个案研究（化名）
以下治疗方案节选自王翼心理工作室（未经许可，严禁抄袭转载）
主诉和诊断
张田（化名）经精神病医院转介，因心境低落逐渐加重，惊恐发作以及耗费大量时间反复检查和清洁等强迫症状寻求治疗。治疗师使用DSM-IV-TR 的结构性临床访谈(SCID; First, Spitzer, Gibbon, & Williams, 2002)对其进行诊断。结果显示，张田符合重度抑郁障碍的诊断标准：她持续体验到以下症状：心境低落、对喜爱的活动丧失兴趣和愉悦感(如社交)、体重下降、睡眠紊乱、疲劳、无价值感和内疚感、难以集中注意力以及自杀意念（但目前并无计划以及自杀企图）。
张田还满足强迫症的诊断指标：反复的侵入性思维（脑中产生的某种侵入性想法– 如房子着火 — 导致焦虑情绪）以及通过抑制想法或实施清洁或检查等仪式化行为来抵消侵入性思维引发的焦虑。她过度的仪式化行为导致日常生活受到严重干扰（如花费数小时检查屋内的所有东西是否关闭、反复插拔插座以及反复检查车门，房门等，常导致上班迟到）；症状引发患者剧烈负面情绪。她每日花费大量时间在清洁和检查行为上，症状严重时无法单独离开屋子。
同时，她还伴有其他心理症状，在压力期间（如需要离家几日却无人帮忙检查家中情况）偶尔会“突然地”惊恐发作，但未对惊恐发作表现出持续的回避行为。 张田过度担心别人如何看待自己，回避社交情境。然而，这更多是由她的抑郁和低自尊症状（不想别人询问职业问题以及认为自己是一个毫无价值和失败的人）导致的。
张田同时存在神经性厌食症的一些症状 — 其身体体质指数BMI为18（低于18.5为偏瘦），以及惧怕体重增长而严格控制进食（热量以及种类）。她对自己的体型存有歪曲认知，认为自己“令人厌恶的肥胖”以及“就是一头肥猪”。此外，正如社交焦虑一样，张田感觉她对“瘦”的渴望与想要得到他人的接纳有关，通过“变瘦、变好看、变有趣以及变成功”弥补自己“不受欢迎，不可爱”— 她报告，过去当她对自己很满意时，她并不会对自己的正常体重产生不适感。
最后，张田还伴有创伤后应激障碍PTSD。她曾在7年前遭受过性侵犯（熟人）；在之后的一段时间，她患上了PTSD。但因为远离施暴点，她的闪回症状不再符合PTSD诊断。然而，张田仍然存在严重的回避（回避与性相关的行为，特别是性行为，性场所等，以及对性安全问题极度敏感和谨慎）。
心理评估
使用贝克焦虑量表(BAI; Beck & Steer, 1993)、贝克抑郁量表(BDI; Beck, Steer, & Brown, 1996)以及罗布森自我概念问卷 (RSCQ; Robson, 1989)对患者施测。评估结果显示，张田的焦虑和抑郁症状均属严重程度。张田的自我概念RSCQ得分为94，低于精神疾病门诊患者平均值，比非临床患者的平均值低了2个以上的标准差。
之前和现在的治疗方法
过去，张田曾接受过数次心理咨询（不清楚治疗取向）以及药物治疗，虽然这些干预手段都有一定的有效性，但她意识到自己的自尊水平，自我价值感并未发生显著改变；当再次暴露于压力性事件中，自己仍会体验到剧烈的抑郁和焦虑症状。在进行上述评估测量时，张田正进行药物治疗（氟西汀，20毫克/日），治疗师建议她可继续服用同等剂量的氟西汀。
相关的人格史
张田童年过得很快乐，家庭背景优越；学业表现一直处于优异水平，之后考入一所一流大学。在大学期间，张田第一次体验到剧烈的焦虑和抑郁症状。过去，她的学业成绩一直是班上甚至学校的佼佼者；但进入大学之后，她发现自己需要花费大量时间努力学习，即使如此仍不能保证自己处于班级前列。同时，就像学业一样，张田的社交活动也出现困难，她突然不知道该如何与他人交往。张田在大学期间曾遭受过性侵（熟人作案）。在该创伤性事件之后，张田开始在性行为上不自重（自暴自弃），但后来对此懊悔不已。由于学业、社交上的失败以及性侵事件，张田开始出现抑郁心境，伴随反复的强迫检查行为（如有没有忘记某件事，或冒犯过某个人；反复检查电器、水龙头以及门锁）。在之后的5年里，这些症状一直持续。大学毕业后，张田的职业生涯毫无起色。之后被转介至此，尝试使用CBT治疗其焦虑和抑郁障碍。
治疗
针对张田的治疗历时6个月，共进行12次个体治疗小节；在治疗结束随后的一年里进行3次跟踪随访。在前6周，每周进行一次治疗小节（每小节100分钟），之后随着治疗进展和症状的改善，每次治疗间隔时间逐渐拉长。治疗师王翼系统接受过英美心理治疗培养体系的循证心理干预，针对张田的CBT治疗理论背景与方案基于Fennell(1997, 1999, 2004, 2006)提出的解决低自尊的CBT治疗方案上。治疗主要分为以下四阶段：
1.制定目标，个案概念化以及进行心理知识教育（第1-2个治疗小节）；
2.打破这种持续恶性循环：通过认知技术和行为实验教会患者重新评估负性思维和信念（第3-6个治疗小节）；
3.重新评估“规则、态度、假设”：发展替代性、更具适应性的准则（第5-9个治疗小节）；
4.重新评估“消极核心信念”：建立替代性、更有建设性的“自我认知”，减轻自我苛责、提高自我接纳，为未来做计划（第7-12个治疗小节）。
第1-2个治疗小节
制定目标，个案概念化以及进行心理知识教育。就本次的治疗目标来说，张田希望提高自我价值感，减少强迫行为，缓解神经性厌食，可以真诚地与亲近家人或朋友进行交流以及减轻因失败和拒绝产生的负面情绪。在第2次治疗小节中，治疗师在详细了解患者病史基础上通过个案概念化帮助患者了解症状持续的原因，见下图
张田意识到自己的自我价值感总是过分依赖于外部设置的高要求（如学业成绩名列前茅，在大学各项表现优异，拥有许多朋友和一份好工作，从重要他人出得到赞扬，比同龄人更瘦，有异性追求者，更聪明有趣）。
在之前的生活中，她可以较好地达成这些高要求，但进入20岁之后，她发现满足这些标准所需的代价太高（需整日花费大量时间达成这些外在要求），当不能满足这些外在设置的要求，逐渐体验到失败的感觉，自我价值感低下。失败导致她产生抑郁和焦虑症状，这进一步阻碍了她达到自己期望中的高标准，并激活了她的消极核心信念：“她不够好，她能力不够”。例如，过度的检查行为导致她工作迟到，再次印证了自己不够好的“核心信念”。在经历过性侵的创伤事件后，她的创伤后应激反应导致抑郁和焦虑症状加重。她责怪自己没能阻止性侵的发生，埋怨自己没有能力“处理好负面情绪”，以及反复指责自己在性侵事件发生后的随意性行为。创伤后应激及伴随的焦虑抑郁影响社会功能，致使张田更难达到自己理想中的高标准，因此失败感愈发严重，自我价值感愈发低下。
张田认为，图2清楚地阐述了她目前遇到的困难，她确定了是自己对事物的认知方式（解读事件的方式）加剧了负面情绪。例如，某天工作时，因别人没有请吃蛋糕而引发了她的负面情绪，她将之解读成同事讨厌和孤立她；另一次，相同的情况，她认为是同事觉得她太胖了才没有给她蛋糕。
在治疗中，张田意识到无论在什么情境下，自己倾向于将事件向“自己不够好”的方向解读。患者的自动化思维呈现规律性与患者的核心信念密切相关。图2所示内容可用作心理知识教育和治疗标准化的基础；
第3-6个治疗小节
通过认知技术和行为实验学会重新评估负性思维和信念。张田需要完成每日障碍性思维记录表 (如何挑战消极自动化思维：案例 &工具 ▎Automatic Thoughts) 以挑战自己的消极思维。例如，张田重新评估以下的负面想法“我是个不称职的朋友，”“我一点都不上相，我的穿衣品味很差，”“他们因我工作不好而认为我是个失败的人，他们根本就不想去认识我。”
其次，治疗师设置一系列的情境逐级暴露（当众出丑 ▎克服社交恐惧的最好方法（附工作室治疗方案）），通过行为实验帮助患者检验并质疑不合理信念，其次治疗师通过ERP暴露反应预防治疗帮助患者减少强迫行为。这项任务与图2中的症状形成模式紧密相关，可用来重新评估张田的消极核心信念（即“自己不够好”）。
第5-9个治疗小节
重新评估“规则、态度、假设”：发展更具适应性的准则。图2中的症状形成模式识别出数种“规则、态度、假设”（功能不良的假设），张田已意识到这些规则的非现实性，以及可能会使自己更易体验到低自尊、焦虑和抑郁症状。治疗师教会张田去重新评估自己的功能不良的假设。具体包括以下步骤：
1、清楚阐述非建设性的规则、态度、假设；思考这些“规则、态度、假设”的起源以及对生活产生何种负面影响；指出它们的利弊；思考它们是如何地不合理以及不能代表客观事实；
2、重建新的，适应性的“规则、态度、假设”，详细说明根据新的“规则、态度、假设”，需要做些什么才能更好地生活。例如，张田使用这项技术重新评估该准则，“我需要快速完美地完成任务，才能在生活中有所作为。”她意识到，这项准则脱离现实，因为没有人可以快速完美地处理所有事，但大部分个体的生活实际上进展顺利。这些非适应性的“规则、态度、假设”给张田带来巨大压力，使她花费大量时间和精力在某些不重要的任务上。
她决定将之替换成一种更具适应性的准则，“完美结束任务会给自己带来满足感 ，但你不可能圆满完成所有事情，所以需要对手头的任务进行优先排列，将大部分时间花在重要的事情上，不必拘泥于某些不紧急以及不重要的任务。”根据新的“规则、态度、假设”，她需以较低的标准完成某些任务（如过度清洁、无意义的工作、反复检查，过分客气 ），以检验这些“规则、态度、假设”是否给她的工作生活造成了阻碍。张田惊喜地发现以较低的标准完成某些琐碎、无意义的事有助于她去做其他重要的事。
3、使用相同的技术重新评估并重建图2呈现的其他功能不良“规则、态度、假设”。
第7-12个治疗小节
减轻自我苛责，提高自我接纳。张田反思自己的自我苛责行为，并无任何益处，只会削弱动机，降低生活乐趣。她清晰地意识到，自己不会如此严厉评价他人，也不会认为这种方式会对他人有帮助。她坚持每天记录自己的自我苛责的负性思维，意识到这些消极想法如何发展出一些列自我挫败的消极行为。
1、治疗师教会患者使用苏格拉底式提问（如，“有什么证据支持你的想法”，“相信这种思维和改变这种思维会带来什么变化”）去挑战自我否定思维（如何处理功能不良思维与错误信念▎ False Beliefs of the Mind）。除此之外，她还发现自己总是受到自我否定思维的影响。
2、治疗师教会张田把关注点放在进步的过程上而非目标上，监控实现目标过程中的进步–对确保将目标落实为行动很重要，不要过分聚焦在必须完成什么任务或取得什么成绩（心理韧性 ▎创伤后成长Bouncing Back & Going Strong）。张田逐渐能够克服自己的高标准以及自我苛责想法，逐步提高自我接纳程度。
3、其次治疗师采取自尊饼图技术以及行为激活技术（行为激活：针对抑郁的行为治疗 ▎Behavioral activation），要求张田列出自己的积极品质，在日常生活中时刻留意这些特质的存在（如，当你友好对待或帮助他人时，或以较为满意的标准完成一项任务）以及制作活动日程表以增加（产生愉悦和满足感的）积极活动的频率（如步行上班而不是搭乘公交、参观艺术博物馆、与真正喜欢的同事聚会）。随着治疗的进展，张田报告，这些方法确实有效减弱了消极“核心信念”，巩固了替代性“积极信念”（“我和别人一样有价值，值得拥有更美好的生活，只需珍视对自己重要的事物并从中获得愉悦感”）。
治疗结束。通过总结自己在治疗中学习到的内容以及回顾最有效的治疗技术，治疗师为张田制定了一份预防症状复发管理计划。症状复发的可能风险因素包括：工作压力、与同龄人的负面比较、人际关系困难以及失败经历。
张田反馈，在治疗过程中最有效的治疗技术有：障碍性思维记录（应对特殊情境）、重建适应性“规则、态度、假设”（回顾生活准则以及提出适应性解决策略）、积极活动日程表（行为激活）、暴露（行为实验质疑引发焦虑的灾难化思维）。她尤其认可，在遵循新的“规则、态度、假设”，对自己生活带来的积极变化。她同时还提到，自己在治疗过程中止服用抗抑郁药物；“自我感觉改善，就会经常忘记服用药物；当记起来时，更觉得没有服药的必要”。
结果
下图中的各项问卷得分显示，在治疗即将结束时， 张田的症状显著改善，治疗目标基本达成。具体来说，她停止了过度的清洁和检查行为，以及按照自己的意愿进食和锻炼；同时，失败经历或人际关系被拒绝已无法严重影响其生活和工作，自我价值感显著提高。她感觉自己可以逐渐公开坦诚地与周围人进行互动。
下图显示了治疗过程以及1年的跟踪随访期间，张田的BAI焦虑和BDI抑郁得分显著下降 ；治疗结束时，张田不再符合焦虑和抑郁的诊断标准；张田的自我价值感有显著提升。在治疗结束以及随后1年的跟踪随访期间，张田的各项评估得分不再符合任何临床疾病诊断标准。根据临床平均值 M=99.8(标准差SD=24)以及非临床平均值 M=137(标准差SD=20)常模，张田治疗前后的RSQ自我价值感得分分别为94、121的临床显著改善标准，RSQ得分的改变也满足Jacobson、Follette和Revenstorf (1984)研究中的有效改善标准(RSC alpha=.83)。同时，张田的BDI和BAI 分数改变可符合有效改善和临床显著改善标准。在治疗结束以及跟踪随访期间，张田不再满足任何精神疾病的临床诊断标准。（在整个治疗以及1年的跟踪随访期间，各项评估得分如下；图3为张田的BAI和BDI得分曲线图；图4为RSQ得分）
结论
针对低自尊的CBT治疗可有效帮助患者提升自尊水平，减轻抑郁和焦虑症状。在治疗结束以及随后一年的跟踪随访期间，患者不再符合任何精神疾病的诊断标准，自尊水平、抑郁和焦虑症状的评估结果优异。因此，该个案为使用CBT治疗低自尊的有效性提供了初步支持证据。
该个案研究中使用的治疗方法从很多方面都可视为是一种“标准的CBT”–包括一系列标准的CBT技术，并由类似图2中的个案概念化形成过程所驱动。同时，这也是一种典型的CBT治疗过程，用于常规临床治疗中那些共病症状严重的患者，或针对那些共病多种症状却没有循证研究证据可以指导临床人员如何去联合干预的患者(Harvey, Watkins, Mansell, & Shafran, 2004)。
本案例中的整个治疗过程是由患者的低自尊形成过程驱动的，而不是先由某种疾病诊断。Fennell (1997, 1999, 2006) 针对低自尊的认知治疗可以为临床治疗师提供某种启发，即如何进行个案概念化或通过结合以症状为中心的CBT和以核心信念为中心的CBT从而有效治疗低自尊患者。
这种方法的主要部分是使用标准CBT干预打破维持症状循环的病因，重新建立核心信念以改变个体对自我的基本信念以及功能失调的“规则，态度，假设”。
在一年的随访期间，症状改善未出现明显恶化。然而，我们很难只基于这一项案例研究报告就得出某种坚实可靠的结论。本次治疗一个明显的优势在于：按照CBT治疗指南，这原本需要多于12次的治疗小节才能治愈患者的抑郁和强迫症状，而且还无法直接解决她的其他问题（PTSD、社交焦虑以及进食障碍）；转而以直接解决低自尊为导向不失为一个高效率的治疗路线。
作者：王翼 刘悦
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