不确定感的低容忍度 ▏广泛性焦虑障碍认知行为治疗

下文统一使用CBT代表认知行为治疗;IU代表intolerance of uncertainty不确定感的容忍度;CBT-IU代表认知行为治疗针对不确定感的容忍度;GAD代表广泛性焦虑障碍


本文针对广泛性焦虑障碍(GAD)临床个案,采用认知行为疗法(CBT)针对焦虑患者不确定容忍度低intolerance of uncertainty的症状。


广泛焦虑障碍(GAD)在所有焦虑障碍中治疗难度相对较大,相比其他焦虑障碍很难对其进行适当评估和治疗。诊断可靠性研究表明,GAD容易被医生错误诊断同时,该疾病的治疗有效性至多是中等程度,只有约50%的患者报告出积极治疗结果((Borkovec & Costello, 1993; Borkovec, Newman, Pincus, & Lytle, 2002)。


出现上述结果的原因包括《美国精神疾病统计与诊断手册》(DSM)相继修订版本中,GAD的诊断标准不断发生变化以及其主要症状的模糊属性(即过度和无法控制的担忧)除了对GAD理解不足与其他焦虑障碍相比,学术界对GAD的关注也较少 (Dugas, Anderson, , 2010)。然而过去几十年里,些研究团队基于循证研究的基础开展针对广泛性焦虑障碍的治疗方案。 这些基础研究有望最终提高心理治疗有效性


下文阐述了针对GAD的认知行为治疗,其重点治疗目标是对不确定性的低容忍度症状(IU)


文将逐一介绍CBT-IU治疗方案的基本原理;涉及CBT-IU治疗组成部分包括:(1)焦虑情绪识别训练,(2) 不确定感识别与暴露,(3) 重新评价有关担忧功能的积极信念,(4) 问题解决技能训练,(5) 认知暴露, (6) 预防复发–进行详细阐述,文末将呈现真实个案治疗过程。

CBT-IU:理论和研究

CBT-IU理论基础


关于GAD的CBT-IU治疗方针涉及以下四个部分:(a) 对不确定性的低容忍度,(b) 有关担忧功能的积极信念,(c) 问题解决技能训练,(d) 认知回避。其中对不确定性的低容忍度在焦虑情绪的发展和持续上起着重要的作用。确切地说,它假定,GAD患者对生活中的不确定性抱有消极信念,不确定性事件常被患者视为是消极、压力性和痛苦的,并且会干扰日常功能。因此,造成广泛性焦虑障碍患者症状持续的首要原因是生活中的不确定感;相对的,GAD患者的过度担忧症状是一种心理尝试,旨在为任何可能事件提前计划并做好准备,降低这种不确定感然而,生活是由未知事件构成,GAD个体总是持续陷入到担忧焦虑情绪中。此外,根据个体经历的不确定性情境不同,担忧的内容也会每天随之变化,所以担忧的内容具有广泛性。


1、不确定性的恐惧。在CBT-IU模型中,对不确定性的恐惧不仅会导致对日常生活事件的过度担忧和焦虑,还会造成许多功能不良的应对行为。具体而言,患者为了降低或完全回避不确定性;GAD个体会表现出安全性行为,包括:寻求确认、反复检查或过度信息搜索、拖延以及回避新环境。这些安全性行为进一步强化患者消极信念:“即不确定性是一种不良状态,应最大限度地降低,在日常生活中需极力避免不确定性”。


2、对焦虑情绪的积极信念GAD患者表现出对焦虑(function of worry)的积极信念,患者认为焦虑有助于个体解决问题或预判威胁提前做好准备。这些对焦虑的积极信念会使个体在不确定情境中将担忧情绪视为可行策略,从而使担忧情绪持续。


3、消极问题定位(NPO,negative problem orientation)–也就是说,个体对问题以及自己解决问题的能力往往持有消极信念–也会导致焦虑症状的持续。GAD患者倾向于怀疑自己解决问题的能力,认为问题极具威胁性,很难得到有效解决。如果个体对自己能力持有消极信念,无论其实际能力如何都很难有效解决问题,所以GAD患者倾向于回避解决问题,转而要求他人解决问题,或陷入持续担心中而非有效行动。因此,日常生活问题成为频繁引发焦虑情绪的话题,由于患者的回避行为,致使问题变得更加复杂或产生新困难,从而产生持续的担忧。


4、认知回避。最后,学术界认为GAD患者倾向于采取一系列外显或内隐的、旨在减少焦虑唤起程度的认知回避策略。就内隐认知回避而言,担忧的心理过程往往是语言上的而不是视觉上的,因为担忧是通过语言(而不是画面)来进行心理表达的,这会抑制由画面描绘恐惧事件而引起的躯体反应激活,从而通过回避恐惧画面和生理唤醒强化了焦虑(see Borkovec, Alcaine, & Behar, 2004, for review)。外显认知回避策略包括分散注意力、压抑想法(Sexton & Dugas,2009)。然而这些策略有效性有限;如内隐认知回避一样,从长期来看,回避躯体反应会使焦虑症状持续。此外,诸如压抑思维等类似策略往往会引发焦虑思维的反弹(Wegner & Zanakos,1994)。


研究发现


研究发现,对不确定性的低容忍度(IU)与广泛性焦虑有着显著的关系(Buhr & Dugas, 2006; Dugas, Gosselin, & Ladouceur, 2001)。数项研究证实,不确定性的低容忍度和其他焦虑障碍症状(如,强迫症和社交焦虑障碍)也存在显著相关性(Boelen&Reijntjes,2009; Tolin,Abramowitz,Brigidi,&Foa,2003);但有重要证据表明,不确定性的低容忍度 与广泛性焦虑有着某种及其显著和特殊的关系。与其他焦虑障碍患者的某种特定不确定性恐惧(如,社交焦虑障碍中对社交情境不确定性的低容忍度)不同,广泛性焦虑患者是对生活中普遍性不确定感的恐惧


关于CBT-IU治疗方案的有效性,学术界已进行多项临床对照试验。在个人治疗和团体治疗中将CBT-IU治疗与等待控制组被试相比,结果显示,在治疗结束时以及之后的跟踪随访期间症状均显著改善。在个体治疗中,77%的GAD被试(N = 26)在治疗结束时不再符合诊断标准,65%治疗反应性优异,62%功能恢复至良好状态。在1年的随访期间,这些治疗效果得以维持,处于缓解期、治疗反应性优异以及功能恢复至良好状态的被试分别为77% 、62%和58%(Ladouceur 等, 2000)。在团体治疗中,60%的GAD被试(N = 52)在治疗结束时不再符合诊断标准,65%治疗反应性优异,60%功能恢复至良好状态(Dugas 等,2003)。跟踪随访期间,治疗效果不仅得以维持,而且进一步改善;第一年和第二年的跟踪随访显示,缓解率分别为83%、95%;并且在第二年的跟踪随访期间,同时满足治疗反应性优异以及功能恢复至良好状态的被试占72%。


在最近的一项随机临床试验中,被试接受个体治疗(N=65);将CBT-IU治疗组等待治疗组(N = 65)和应用放松(AR applied relaxtion)治疗组进行比较。结果显示,CBT-IU显著优于等待治疗组,于放松治疗组在治疗结束时,只有CBT-IU治疗组的治疗效果继续维持在治疗结束时、随后第6个月、12个月以及24个月的跟踪随访时,CBT-IU治疗组被试的缓解率分别为70%76%84%以及77%(Dugas,Brillon,,2010)。


与标准CBT治疗方案的比较


近年来许多认知行为策略已用于GAD的治疗包括认知挑战技术如概率估计和去灾难化;Zinbarg, Craske, & Barlow, 2006)、行为干预(如应用放松、刺激控制法和想象暴露;Borkovec, 2006)。


这些干预措施与CBT-IU的显著区别是治疗目标不同。具体而言,认知干预通过鼓励来访者重新评估恐惧事件的发生概率和严重性来处理焦虑行为干预旨在解决GAD个体的慢性焦虑引发躯体唤起(焦虑情绪产生时,应用身体放松技术。然而广泛性焦虑患者担忧的内容经常变化,这些干预措施都只是在处理“表面症状”。 相比之下,CBT-IU治疗的主要组成部分旨在解决导致GAD患者不确定感的容忍一旦来访者不再恐惧回避不确定事件,他们的焦虑会出现显著缓解。其余CBT-IU干预措施–旨在处理对焦虑情绪的积极信念消极问题定位和认知回避–都不是本治疗方案所独有的,在其他循证治疗中也会用到。具体而言,对焦虑情绪的积极信念是元认知疗法的主要治疗目标(Wells,2006),问题解决训练已被用于治疗焦虑和心境障碍(D ‘ zurilla & nezu,1999),以及针对担忧内容的想象暴露早已被针对GADCBT治疗方案囊括在内(Zinbarg,2006)。此外,这些治疗成分处理的是担忧的内容而不是造成焦虑持续的根本原因。因此,CBT-IU治疗的主要突破口是将不确定性作为诱发过度担忧的潜在病因

CBT-IU模型临床个案概念化应用


王强(化名)个案的CBU-IU治疗应用


使用CBT-IU模型治疗王强(化名)个案期间,患者不确定性容忍贯穿治疗始终。王强说会因具有不确定的话题而过度担忧,如担忧“未来某天可能生大病自己突然去世家庭财务恶化以及他女儿的学业前途状况等”

虽然王强的担忧已出现很长时间,但随着责任感的增加,担忧的严重程度和频率随着时间推移而增加。具体来说,他在担任银行经理一职以及女儿出生后,焦虑状况越来越严重广泛性焦虑患者的担忧是由不确定性驱动的,那么责任感的增加(揽责上身),会进一步加剧内疚、焦虑和抑郁情绪

王强还经常采取回避或规避日常生活中不确定性的安全行为。例如,他说自己在做决定之前,会先从他人那里反复寻求确认,并在互联网上搜索大量的相关信息。他工作拖延、拒绝把任务分给他人(担心别人完成不好)回避外出游玩活动日常生活中循规蹈矩以避免突发不确定性事件。


王强试图避免不确定性的努力是徒劳无益,这在日常生活决策中是很明显的,因为不存在绝对的“确定性”,他的焦虑症状也严重影响到正常工作和生活。例如,王强卫生间装修选择瓷砖上,最初为了确定“最佳瓷砖”(如过度寻求确认以及搜索信息)。然而,获得的信息越多进行决策的不确定性就越大。因此, 王强转而使用了回避策略,聘请了一位设计师,自己全程不参与装修意见


王强说因不确定感产生的焦虑情绪引发了惊恐发作自己正在考虑是否需要病假。由于工作内容改变自己对目前的工作任务明显力不从心;焦虑患者需要做大量的心理建设应对生活或工作变化而伴随的不确定感,那么患者在日常生活中需要耗费大量的认知精力当压力事件发生时,随之产生不确定性会极大地加剧个体担忧情绪导致失去控制就像王强目前所处的情况。


除了对不确定性有容忍外,王强表现出对“担忧”持有的积极信念。他将自己形容为“担忧者”,并将其与高尽责性的积极人格特质联系在一起他表示,担忧情绪有助于更好地解决工作中出现的问题,因为担忧促使他能够更全面地考虑问题,防患于未然。与此同时王强体验到(与担忧情绪相关)的矛盾心理显而易见,过度担忧具有破坏性–引发焦虑情绪,影响正常工作以及不能享受生活乐趣


此外,王强对问题持负面消极态度(个体对问题以及自己解决问题的能力往往持有消极信念。具体来说,当工作负担和难度增加时,他被压得越来越喘不过气,并拖延作为一种应对方式。此外,当面对那些会引发焦虑情绪决策时,他倾向于回避而不是解决问题这些显示王强存在某种倾向即–问题具有威胁性以及质疑自己问题解决能力。王强试图通过让自己忙起以分散注意力作为回避焦虑方式,这与适应的认知回避策略一致。


CBT-IU王强个案应用


以下治疗方案节选自王翼心理工作室(未经许可,严禁抄袭转载)

针对GADCBT-IU心理治疗由以下模块组成根据个体的具体情况可灵活应用治疗小节次数范围一般在12~16小节,取决于每个模块所花费的时间。 治疗模块包括以下内容


• 心理知识教育和担忧情绪意识训练

• 不确定性识别和暴露

• 重新评估有关担忧功能的积极信念

• 问题重新定位和训练

• 认知暴露

• 预防复发


表1显示治疗小节的具体流程。 在下面文章中,使用王强个案来阐述具体的治疗及应用。


1、心理知识教育和担忧意识训练


治疗初始阶段主要对王强进行相关的心理知识教育,介绍认知行为治疗的基本思路包括结构,时间限制治疗关系对治疗效果的影响以及在两次治疗小节间的家庭作业(练习习得的技能)。GAD诊断的细节也会涉及,即对日常生活话题过度失去控制担忧情绪相关的躯体症状以及伴随的负面情绪干扰。许多GAD患者往往不愿向心理医生主动描述症状;治疗人员向王强呈现了CBT-IU模型的治疗思路:


1、治疗师首先向王强解释了“如果…怎么办?”思维会引发持续性担忧例如,和同事讨论即将来临的工作项目,可能会引发以下想法,“假如我没有准时完成这个项目怎么办?”;该想法随即导致担忧情绪的产生,患者倾向于聚焦于消极结果以及反刍思维,如“如果我无法按时完成这个项目,老板可能会对我很生气,甚至解雇我。也许我应该制定个时间表以确保按时完成。”然而,该思维过程实际上只是未来可能发生事件的一个假设,还有无限的其他可能性,进而导致更多“如果…怎么办?”思维循环:“如果老板对我工作不满意,让我重做怎么办?我可能还是无法让老板满意。我想我可以问问同事,寻求他们的建议。但若他们并未给我提供建议,或认为我是因为无法胜任才询问怎么办…?”这种担忧循环引发焦虑情绪,包括躯体紧张、疲劳、易激惹、坐立不安。焦虑情绪是担忧的结果,因此治疗目标应聚焦于患者的担忧,担忧情绪缓解的同时伴随着焦虑的减轻。鉴于GAD患者几乎每天都会重复该耗费精力的认知过程,长此以往导致患者自暴自弃和疲惫感。



2、担忧情绪进行自我监控。阻断担忧的认知循环“如果…怎么办?”思维是首要治疗目标,当心理知识教育小节开始后,治疗师就要求王强对担忧情绪进行自我监控,作为首次家庭作业(见表2)。



自我监控可以按每日计划进行(三次),也可在体验到焦虑情绪时实施,此时焦虑可作为提示线索,提醒记录当下情境和相关担忧情绪。在下一次治疗小节期间,会着重讨论患者担忧情绪的细节:包括引发担忧情绪的特定主题,在引发担忧情绪的话题上浪费的时间。

治疗师要求王强写下引发担忧情绪的当前经历的真实问题、或某些未来假设情境。真实生活问题引发担忧的例子如:去何处度假如何按时完成工作这些可以通过问题解决策略来处理关于假设情境引发担忧(如女儿学业前途、可能患上重病等)并不能使用问题解决策略处理,所以需要实施不同的应对方式。在治疗小节期间治疗师要求患者在监控表格中记录何种担忧属于真实问题引发何种担忧属于假设情境引发以此来提高他对担忧情绪的意识,并日后对这些担忧情绪的干预做准备


2、不确定性的识别和暴露


治疗的第二个模块是CBT-IU治疗的核心部分,帮助患者识别对不确定的低容忍度对思维和行为的影响,学会去接纳生活中的不确定感,在某些情境中拥抱并暴露在不确定性中


首先,治疗师向患者解释了 IU(对不确定性的低容忍度)定义,以及它在焦虑形成和延续中所起的作用。接下来,患者面对一个逻辑选择:如果IU是担忧的“引擎”,那么只有提高确定性或增加容忍性两个选项。


治疗师鼓励王强识别自己正在使用的策略(也就是,提高确定性),以及其策略是否真正有效?。提高确定性往往是“竹篮打水一场空”,但却经常被广泛性焦虑患者反复使用;该策略有效性极低,即使成功,也需每天重复,耗费大量精力。在治疗师解释IU对症状的影响之后,随即需要患者识别自己采用的那些试图降低或逃避不确定性的行为。为了进一步帮助患者识别与不确定性有关的安全性行为,治疗师列出了患者经常采取的无效策略(见表3)。患者可在治疗之外对这些行为进行监控以便获得最优治疗效果。



暴露与行为实验。当王强理解IU在自己生活中的作用后,接下来就是讨论如何解决。因为IU被视为是有关于不确定性的某种信念或态度,所以治疗目标是学习如何改变对不确定性的态度。这可以通过改变行为来达成,即要求患者“表现得好像”能忍受生活中的不确定性。具体而言,个体通常的应对担忧情绪的方式阻碍个体识别自己的恐惧是否有必要。例如,患者说自己通常避免去新餐厅吃饭,因为担心那里的食物不合胃口。遗憾的是,回避去那家餐厅无法让他发现食物是否真的不合胃口。同样,治疗师鼓励王强暴露在不确定性中的行为实验,彻底检验关于不确定性的负性信念(高估事件的威胁性以及低估个体应对能力;见表4)。王强每周至少需进行3次IU行为实验。



这些训练的目标是为了让患者明白,面对不确定性时所产生的结果和患者预期并不一致;治疗师鼓励他在治疗小节内计划行为实验,但当王强逐渐适应这些练习后,他就可以自主设计实验。治疗小节即将结束时,讨论患者对容忍不确定性的总体印象和感觉。对患者来说,不再实施IU安全行为节省出大量时间,通过行为检验质疑脑海中的担忧并不代表客观事实一旦王强充分适应IU实验,就可以介绍随后的治疗模块但是上述练习仍会贯穿整个治疗过程


3、重新评价关于担忧的信念


接下来的治疗模块包括:识别王强对担忧功能持有的积极信念,帮助其真实地评估担忧是否具有优势。下面是来访者报告的五个最常见的关于担忧的积极信念:1、担忧是积极的人格特质(居安思危);2、担忧有助于问题解决;3、担忧起到激励作用;4、担忧会预防消极后果发生;5、担忧会保护个体免于体验消极情绪。


治疗师采用苏格拉底提问法(即把担忧作为引导)来识别患者对担忧所持的积极信念。例如,我们会问他,担忧工作任务是否会从中获得好处?王强的反馈自己是一个负责的职工确保工作圆满完成。


在治疗的这一阶段,尽管患者自己可能认为过度担忧在总体上是消极的,但是对某些特定担忧的作用持积极信念。


接下来,治疗师会引入“没有担忧的生活”概念。治疗师要求患者思考“如果治疗成功,担忧会显著降低,这就意味着他不会再从担忧中获得任何潜在好处”


该治疗阶段的下一步是,从认知上挑战这些担忧的积极信念。治疗师向王强解释,这部分的目标是检测担忧是否真的为他带来了“所谓的”好处。治疗的重点在于特定担忧带来的好处(如,担忧让我看起来是个认真负责、有条理的人),而不是指向有关担忧的积极信念。治疗师帮助患者理解:尽管患者表明担忧能提高自己的工作表现,但因反复检查和寻求确认的行为导致他工作不断拖延,与提高工作表现是显著矛盾的。因此广泛性焦虑患者认为“担忧能带来所谓的好处”是存在认知偏差的。


治疗师依次对患者担忧所持有的积极信念进行了讨论,鼓励患者思考这些信念是否真正有益于他的生活以及是否有其他替代的方式也可以达到想要的结果。例如,在不担忧的情况下,是否也有可能在工作中保持良好动机和条理性

4、问题重新定位和问题解决训练


担忧涉及到当前实际问题和未来假设情境;该治疗模块包括问题解决训练,治疗师要求患者根据实际来评估和解决问题,以及如何有效实施解决问题策略。


问题重新定位

本模块分为两个步骤,即问题重新定向和问题解决训练。如前所述,问题定位指个体对问题和问题解决的态度。问题重新定向的目标是帮助王强对问题建立一个更加客观和现实的态度,而不是采用问题回避的应对方式(如,拖延,把决定权交给别人)。首先,治疗师要求患者列出一系列持续存在的问题;了解哪些问题需要解决,以及提高识别问题的能力。


治疗师要求患者将负性情绪(如焦虑、沮丧)作为识别引发担忧的线索,因为GAD来访者经常将负面情绪视作问题,而忽略了引发担忧情绪的现实情境。


第二,旨在转变王强看待问题的角度,从将问题看成是极具威胁性的转而替换成一种更平衡客观的视角,将问题视为潜在的挑战或机会。问题的维度范围是100%威胁~100%机会。例如,新工作的高要求,治疗师要求王强找出解决该问题的任何潜在好处。例如,有机会学习新技能或加强与老板的沟通;通过思考“解决该问题可能获得的益处和机会”,王强不再认为问题极具威胁性(如,60%的威胁性,40%的机会);从而促使患者参与问题解决的过程。  


问题解决训练

当王强意识到解决问题带有某种程度的益处和机会,治疗师此时需引入有效的问题解决技巧,训练的重点是如何最有效地运用这些技能


问题解决分为以下五个步骤:(a)问题定义;(b)目标制定;(c)提出替代方案;(d)进行决策;(e)实施和检测解决方案。


王强接受的心理知识教育旨在了解如何最优使用每个治疗方法,下文以具体情境为例(如,难以支付每月贷款)。


第一步,问题定义具体明确。该情境到底是什么情况?什么时候发生的?谁涉及其中?为什么这是一个问题?在这种情境下,我希望发生什么?在举例中,该问题可能是,个体每月只能支付账单的最低额度,并且经常逾期。


第二个步骤中个体所制定的目标应该是具体的,可实现的,并且要基于现实。 例如,“我想在5年内成为百万富翁”类似的目标不仅缺乏现实性,而且时间线太长,就算真的实现也仍需要几年时间。此外,针对特定问题所设置的目标也会影响后续如何制定解决方案。例如,“我想在一年内还清债务”可能与“我希望每个月能赚更多的钱”的解决方案大相径庭。


第三个步骤为生成替代解决方案,可通过头脑风暴原则实现,其中包括:(a)延迟判断;(b)提出尽可能多的解决方案;(c)想出不同类型的解决方案。因此,治疗师要求 王强对经济问题提出假设性的解决方案,需找出至少12个潜在解决方案,并确保这些方案属于不同类型。解决方案应遵循头脑风暴多样性原则,保证其不是属于同一类型(如,“从朋友那借钱”和“向父母借款”本质是相同的)。


第四步“进行决策”,着手实施。对于GAD患者来说,这一步骤通常很困难;他们需要仔细权衡每种解决方案的利弊,最终选择其中自认为是“最好的”方案(而不是“完美的”解决方案),并进入问题解决的下一步骤。决策标准包括:(a) 解决方案所需的时间和所需努力;(b) 如果该方案实施,个体会有何感受;(c) 所选的解决方案是否可完成既定目标;(d) 对个体(个人和社会层面)的短期和长期利弊。


例如,使用潜在解决方案“为缓解经压力,增加第二份工作”,那么个体所需投入的时间和精力相当大以及个体可能会很累;但当解决问题后,个体会产生良好的自我感觉,另外考虑到获得了额外的收益,这个解决方案可行,完成了既定目标。就个人和社会影响而言,这一解决方案有诸多优缺点;如减少了与朋友家人相聚的时间,每周工作时间增加可能会带来潜在的负面情绪;但同时却降低了财务压力。


解决方案的选取只需要达到平衡即可,不存在某种解决方案可以同时满足以上四个决策标准;成本效益比最优(即以最小成本获得最大收益)的解决方案就是“最佳”解决方案


最后,问题解决的最终步骤是实施和检测解决方案,即实施解决方案的具体步骤(如更新简历,申请工作),以及检验该解决方案是否真的有效(如,是否能缓解财务压力,按时还贷?)。


在使用问题解决策略处理问题时,可能会引发患者的焦虑情绪,所以治疗师采取渐进式以帮助王强更好地适应。首先,在治疗小节期间,治疗师要求王强先把问题解决的步骤用纸笔写下来。然后根据之前记录的个人问题清单,开始独立解决问题(从引发轻微到中度焦虑情绪的问题开始),并在治疗小节内与治疗师讨论结果。


5、认知暴露


该治疗模块旨在帮助王强解决对未来假设情境过分担忧的问题;包括对自己健康状况和家庭财务的担忧。之前,治疗师在心理教育阶段使王强了解GAD患者常常采取的认知策略的有关知识,并讨论了通过暴露治疗直面恐惧的重要性。


治疗师介绍了暴露治疗的操作流程(暴露等级不断增加的过程,延迟暴露的反复进行)、以曲线图的方式生动展示了回避行为,中和以及习惯化的发展趋势。该治疗模块的目的并不是彻底消除患者的恐惧和负面情绪(当消极结果出现时),而是减少过度的不合理的担忧情绪;换句话说,虽然负面结果的出现会使个体产生负面情绪,但若并无证据表明该负面结果马上就会发生,那么个体就无需时刻都处在担忧情绪中。


为了建立想象暴露的情境,王强会从过度担的假设情境中选取一个,如“患上某种严重疾病和突然死亡。”运用箭头向下技术识别该担忧背后的核心恐惧,如反复询问患者,若恐惧结果真的发生,那么最令他痛苦的是什么,直到他不再对该提示做出明显的情绪或行为反应 (如图2所示)。



王强随后需对某一担忧情境进行详细描写,以解决其核心恐惧。为了最大限度提升暴露治疗的有效性,需使用现在时态进行书写,并尽可能运用所有感官线索(如视觉、听觉、触觉、味觉、嗅觉)。该练习对患者极具挑战性,所以治疗师要求王强在治疗小节内就开始拟定暴露的假定情境,确保其按时完成以及帮助患者更好地将书面语言“视觉化”并引发焦虑情绪。


该治疗模块的家庭作业为:在引发担忧的假定情境基础上,在治疗小节之外反复进行暴露。王强可以选择将引发担忧的假定情境(慢慢地,带着情绪)反复读出来,然后在脑中想象其内容(越生动越好)

该暴露练习持续2周(每日),每次约45 – 60分钟。患者还需填写暴露监控表格,以记录暴露开始和结束时自己的焦虑情绪得分,包括暴露期间的焦虑最高分。在每一次暴露治疗中,直到其焦虑值最终得分等于或低于最高得分的一半。除此之外,他需要继续完成每日暴露练习,直到假定的情境无法再让他产生负面或痛苦情绪。引发患者担忧的假定情境往往与来访者的核心恐惧有关在王强案例中,害怕自己会失败以及让家人失望可以解释他大部分的担忧情绪,如担心女儿的学业成就和未来。


6、预防复发


该最后治疗模块内容包括审查和巩固获得的治疗效果,确保治疗改善得以继续维持。为此,治疗师要求王强列出自己在治疗过程中习得的技能,哪些技能在治疗结束后仍需实施以巩固治疗效果。该练习是为了让患者成为自己的治疗师,在今后生活中采取问题解决策略处理新问题以及仍需持续关注残留的问题。在治疗最后阶段,王强大约每隔2~3周进行一次治疗小节即可,期间的主要练习是自我设置的家庭作业,以回顾家庭作业完成情况并设置新任务。


由于大多数来访者会担心治疗结束症状复发的问题,甚至会对此产生一些负面情绪,所以在治疗最后需对预防复发进行讨论。治疗师要求王强识别其担忧和焦虑再次达到病理性水平的早期迹象或“危险信号”(如睡眠问题,易激惹)。他需将这些危险信号作为线索,进而识别导致症状再现的因素,并及时处理。


7、临床注意事项


正如开始所指出的,根据来访者的特殊症状以及对每个治疗模块灵活地实行CBT-IU治疗。例如,来访者的大部分担忧涉及的均是现实生活问题,所以在治疗推进过程中,需要花多个治疗小节习得问题重新定位和问题解决技能的训练。相似地,许多来访者报告持有大量关于担忧功能的积极信念,但某些来访者并没有,而对于后者来说,可能并不需要对问题重新定位进行太多干预。然而,治疗指南建议:针对不确定性的行为实验,需贯穿整个治疗过程;因为对不确定性的认知转变(不确定性并不总是消极的或是超出个体应对范围)可显著改善担忧和焦虑情绪。


就王强情况而言,治疗主要集中于他的GAD 症状,随着针对担忧治疗的推进,其心境状态也得到改善。 然而,鉴于GAD与其他焦虑或心境障碍有较大的共病概率(Carter 等,2001),所以不仅要进行鉴别诊断,还要评估其影响程度。如果患者情绪低落和活动水平下降显著,那么就要先解决抑郁症状。

作者:王翼  刘悦(WXID:wypsychology)

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参考文献:

Boelen, P. A., & Reijntjes, A. (2009). Intolerance of uncertainty and social anxiety. Journal of Anxiety Disorders, 23, 130–135. http://dx.doi.org/ 10.1016/j.janxdis.2008.04.007

Borkovec, T. D. (2006). Applied relaxation and cognitive therapy for pathological worry and generalized anxiety disorder. In G. C. L.

Davey, & A. Wells (Eds.), Worry and its psychological disorders: Theory,assessment, and treatment (pp. 273–287). Chichester, England:Wiley.

Borkovec, T. D., Alcaine, O., & Behar, E. (2004). Avoidance theory of worry and generalized anxiety disorder. In R. G. Heimberg, C. L.

Turk, & D. S. Mennin (Eds.), Generalized anxiety disorder: Advances in research and practice (pp. 77–108). New York, NY: Guilford Press.

Borkovec, T. D., & Costello, E. (1993). Efficacy of applied relaxation and cognitive-behavioral therapy in the treatment of generalized anxiety disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61,611–619. http://dx.doi.org/10.1037/0022-006X.61.4.611

Borkovec, T. D., Newman, M. G., Pincus, A. L., & Lytle, R. (2002). A component analysis of cognitive-behavioral therapy for generalized anxiety disorder and the role of interpersonal problems. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70, 288–298.http://dx.doi.org/ 10.1037/0022-006X.70.2.288

Buhr, K., & Dugas, M. J. (2002). The Intolerance of Uncertainty Scale: Psychometric properties of the English version. Behavior Research and Therapy, 40, 931–945. http://dx.doi.org/10.1016/S0005-7967(01)00092-4

Buhr, K., & Dugas, M. J. (2006). Investigating the construct validity of intolerance of uncertainty and its unique relationship with worry. Journal of Anxiety Disorders, 20, 222–236.http://dx.doi.org/ 10.1016/j.janxdis.2004.12.004

Carter, R. M., Wittchen, H. -U., Pfister, H., & Kessler, R. C. (2001).One-year prevalence of subthreshold and threshold DSM-IV generalized anxiety disorder in a nationally representative sample. Depression and Anxiety, 13, 78–88. http://dx.doi.org/10.1002/da.1020

Dugas, M. J., Anderson, K. G., Deschenes, S. S., & Donegan, E. (2010). Generalized anxiety disorder publications: Where do we stand a decade later? Journal of Anxiety Disorders, 24, 780–784. http://dx.doi.org/10.1016/j.janxdis.2010.05.012

Dugas, M. J., Brillon, P., Savard, P., Turcotte, J., Gaudet, A., Ladouceur,R., Leblanc, R., & Gervais, N. J. (2010). A randomized clinical trial of cognitive-behavioral therapy and applied relaxation for adults with generalized anxiety disorder. Behavior Therapy, 41, 46–58. http://dx.doi.org/10.1016/j.beth.2008.12.004

Dugas, M. J., Freeston, M. H., Provencher, M. D., Lachance, S.,Ladouceur, R., & Gosselin, P. (2001). Le Questionnaire surl’Inquiétude et l’Anxiété: Validation dans des echantillons non cliniques et cliniques [The Worry and Anxiety Questionnaire: Validation in clinical and non-clinical samples]. Journal de Thérapie Comportementale et Cognitive, 11, 31–36.

Dugas, M. J., Gosselin, P., & Ladouceur, R. (2001). Intolerance of uncertainty and worry: Investigating narrow specificity in a nonclinical sample. Cognitive Therapy and Research, 25, 551–558. http://dx.doi.org/10.1023/A:1005553414688

Dugas, M. J., Ladouceur, R., Leger, E., Freeston, M. H., Langlois, F.,Provencher, M. D., et al. (2003). Group cognitive-behavioral therapy for generalized anxiety disorder: Treatment outcome and long-term follow-up. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71, 821–825. http://dx.doi.org/10.1037/0022-006X.71.4.821

Dugas, M. J., & Robichaud, M. (2007). Cognitive-behavioral treatment for generalized anxiety disorder: From science to practice. New York, NY: Routledge.

D’Zurilla, T. J., & Nezu, A. M. (1999). Problem-solving therapy: A social-competence approach to clinical intervention. New York, NY: Springer.

Holowka, D. W., Dugas, M. J., Francis, K., & Laugesen, N. (2000). Measuring beliefs about worry: A psychometric evaluation of the Why Worry-II questionnaire. Poster presented at the Annual Convention of the Association for Advancement of Behavior Therapy, New Orleans, LA.

Ladouceur, R., Dugas, M. J., Freeston, M. H., Leger, E., Gagnon, F., &Thibodeau;, N. (2000). Efficacy of a cognitive-behavioral treatment for generalized anxiety disorder: Evaluation in a controlled clinical trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 957–964. http://dx.doi.org/10.1037/0022-006X.68.6.957

Mennin, D. S., Heimberg, R. G., Turk, C. L., & Fresco, D. M. (2005). Preliminary evidence for an emotion dysregulation model of generalized anxiety disorder. Behavior Research and Therapy, 43, 1281–1310. http://dx.doi.org/10.1016/j.brat.2004.08.008

Meyer, T. J., Miller, M. L., Metzger, R. L., & Borkovec, T. D. (1990). Development and validation of the Penn State Worry Questionnaire. Behavior Research and Therapy, 28, 487–495.http://dx.doi.org/10. 1016/0005-7967(90)90135-6

Newman, M. G., Zuellig, A. R., Kachin, K. E., Constantino, M. J.,Przeworski, A., Erickson, T., et al. (2002). Preliminary reliability and validity of the Generalized Anxiety Disorder Questionnaire – IV: A revised self-report diagnostic measure of generalized anxiety disorder. Behavior Therapy, 33, 215–233. http://dx.doi.org/ 10.1016/S0005-7894(02)80026-0

Robichaud, M. (2013). Cognitive behavioral case conference: A clinical case of generalized anxiety disorder.Cognitive and Behavioral Practice, 20, 247–250 (this issue).

Robichaud, M., & Dugas, M. J. (2005). Negative problem orientation (PartI): Psychometric properties of a new measure. Behavior Research and Therapy, 43, 391–401. http://dx.doi.org/10.1016/j.brat.2004.02.007

Roemer, L., & Orsillo, S. M. (2009). Mindfulness- and acceptance based behavioral therapies in practice. New York, NY: Guilford Press.

Sexton, K. A., & Dugas, M. J. (2008). The Cognitive Avoidance Questionnaire: Validation of the English translation. Journal of Anxiety Disorders, 22, 355–370. http://dx.doi.org/10.1016/ j.janxdis.2007.04.005

Sexton, K. A., & Dugas, M. J. (2009). An investigation of the factors leading to cognitive avoidance in worry. Cognitive Therapy and Research, 33, 150–162.http://dx.doi.org/10.1007/s 10608-007-9177-3

Startup, H. M., & Erickson, T. M. (2006). The Penn State Worry Questionnaire (PSWQ). In G. C. L. Davey, & A. Wells (Eds.), Worry and its psychological disorders: Theory, assessment, and treatment(pp. 101–119). Chichester, England: Wiley.

Tolin, D. F., Abramowitz, J. S., Brigidi, B., & Foa, E. B. (2003). Intolerance of uncertainty in obsessive-compulsive disorder. Journal of Anxiety Disorders, 17, 233–242.http://dx.doi.org/ 10.1016/S0887-6185(02)00182-2

Wells, A. (2006). The metacognitive model of worry and generalized anxiety disorder. In G. C. L. Davey, & A. Wells (Eds.), Worry and its psychological disorders: Theory, assessment, and treatment (pp. 179–199).

Chichester, England: Wiley. Wegner, D. M., & Zanakos, S. (1994). Chronic thought suppression.

Journal of Personality, 62, 615–640. http://dx.doi.org/10.1111/j. 1467-6494.1994.tb00311.x

Zinbarg, R. E., Craske, M. G., & Barlow, D. H. (2006). Mastery of your anxiety and worry (Therapist guide), 2nd ed. New York, NY: Oxford University Press.

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