文 | Magnolia
来源 | MindfulnessTherapy（微信公众号ID：MindfulnessTherapy）
写在前面
非常感谢Violet同学授权本公号发表这篇介绍艺术治疗的文章。本公号（MindfulnessTherapy）一直在推广科学循证的心理（正念）干预技术，而艺术治疗也是一个非常重要的领域。本文作者Violet（知乎账号：Magnolia）是美国注册舞动治疗师/心理咨询师，Lesley大学心理咨询（舞动治疗专业）硕士，北京师范大学心理学本科，认知神经科学博士。目前在麻省执业，提供医保付费的个人门诊和家庭治疗，同时带领波士顿精神健康部（Department of Mental Health）资金支持的艺术治疗（Expressive Therapies）团体。
背景
最近通过互联网和国内同行进行了更多的交流讨论，发现其实大家或多或少都在个人体验或者临床工作中感受和运用过“艺术治疗”的魅力，对“艺术治疗”及其相关概念都产生了兴趣。而且有很多小伙伴也开展了非常有意义的知识梳理和分享活动，例如TimmviChen小伙伴建立了专门艺术治疗主题的云图书馆（链接如下）。
Notion – The all-in-one workspace for your notes, tasks, wikis, and databases.https://www.notion.so/Art-Therapy-ae803c21f3e34842b556b09496f42298
然而在探索和讨论热烈进行的同时，我们也发现在认知层面上大家对“艺术治疗”及其相关概念的确实也存在一些迷思，需要一些对于基本概念的澄清。达成一定程度的共识，或许能为“艺术治疗”临床运用和学科发展的讨论创造一个更利于沟通的语境。在这样的背景下，笔者结合自身的海外受训和工作经验，对“艺术治疗”及其相关概念做一些个人的分享和反思。
当我们谈论“艺术治疗”的时候，我们在谈论什么
在人类文明史中，其实一直有将艺术运用于医疗或者身心灵探索的传统。但“艺术治疗”这个学科领域本身其实还非常年轻。这一点其实和心理学有一点异曲同工之妙。从美国的学科发展角度来看，将艺术创作引入到医疗系统中用作一种辅助治疗手段的实践可以追溯到十九世纪末期(Malchiodi, 2006)。当时提倡对精神科的住院病人采用道德疗法（moral therapy）(Moral Therapy – APA Dictionary of Psychology, n.d.)，这个运动激发了人们将音乐、美术、舞蹈、戏剧等各个艺术模块引入精神科。比如，美国舞动治疗的奠基人之一，玛丽安·切斯（Marian Chace）就是从1942年开始，在圣伊丽莎白医院（St. Elizabeth’s Hospital）开始带领精神分裂症患者的舞动团体(Levy, 2005)。从早期先驱们独立的临床实践开始，美国的艺术治疗领域慢慢成型，开始建立不同模块疗法的行业协会、学历教育项目，相关法律法规也慢慢建立起来。虽然艺术治疗及其相关概念对美国的大众而言，也仍然是个崭新的陌生的概念，但是由于前辈和同行们的持续不懈努力为行业发声、寻求规范化和融入主流精神服务系统，目前在美国治疗师们可以接受到系统的培训，拿到合法的资质开展对应范围的临床工作，而来访者在接受治疗师服务时也受到地方法律法规的保护。在这样的文化环境下，虽然学者们仍对“艺术治疗”的内涵外延及其临床运用继续地探索，但是对于相关的概念也有了一定程度上较为明晰的界定。
虽然艺术无国界，但当艺术被用于临床实践这一专业化的服务时，社会文化还是会影响到一些概念的界定。语言语境不同，有时确实会容易望文生义，模糊了一些概念的内涵，这可能导致交流时的不畅。前文中笔者使用“艺术治疗”时加了引号，就是因为在同行交流讨论的过程中发现，当我们在谈论“艺术治疗”的时候，有的时候可能说的并不完全是一个概念。从
字面翻译来看，在美国的语境中，直接将艺术（Art）这个英文单词放在专有名词中的概念就包括了“creative arts therapies”和“art therapy”。对于这两个概念来说，“creative arts therapies”是一个总称，包括了所有艺术模块在内；而“art therapy”则是更专门化的概念，这里的“art”其实专指“visual art”，和中文语境的“美术”其实更为相似。讨论的同时，同行们也提出了将文学和书写运用于心理咨询/治疗，或者和儿童青少年工作时会使用游戏治疗、通过儿童的绘画进行临床评估等等实践工作。这些工作都非常有意义。但是在交流讨论的过程中，我们确实也很难回避一个归类的问题，那么这些运用非“常规”方式进行的表达创作又是否算是“艺术治疗”的一部分呢？
独立的艺术门类和“艺术治疗”领域的总称
在美国的语境中，总称性质的名词有两个，分别是表达性疗法（Expressive Therapies）和创造性艺术疗法（Creative Arts Therapies），或合并使用表达性及创造性艺术疗法（Expressive and Creative Arts Therapies）(Bella & Serlin, 2013)来进行统称。因为英语的语法中有单复数的概念，所以可以用是否使用复数，即艺术（Arts）这个词语是否带着末尾表示复数的“s”来区分是否为总称。一般意义上的表达性疗法（Expressive Therapies）包括了艺术/美术治疗（Art Therapy）、舞动治疗（Dance/Movement Therapy）、戏剧治疗（Drama Therapy）、电影治疗（Film Therapy）、音乐治疗（Music Therapy）、诗歌治疗（Poetry Therapy）和心理剧（Psychodrama）等等这些不同艺术门类的治疗模块（modalities），同时也包含了游戏治疗（Play Therapy）和沙盘游戏疗法（Sandplay Therapy）等这些具有表达性属性的治疗模块(Malchiodi, 2006)。在使用创造性艺术疗法（Creative Arts Therapies）的时候有可能作者会更强调艺术过程本身的创造性作用(Shafir et al., 2020)，从而不把游戏治疗等模块也一并放在一起讨论。例如，美国的创造性艺术治疗协会国家联盟（National Coalition of Creative Arts Therapies Associations, NCCATA）将创造性艺术治疗师（Creative Arts Therapists）定义为：“human service professionals who use distinct arts-based methods and creative processes for the purpose of ameliorating disability and illness and optimizing health and wellness.(NCCATA, n.d.)”基于笔者目前在临床工作中的经验，在大部分情境下在同行讨论时运用到概念的时候一般基于下图的假设（见图1），即表达性疗法包括创造性艺术疗法，而创造性艺术疗法下涵盖各个艺术门类治疗。
图1 “艺术治疗”相关概念韦恩图
另外需要特别说明的是，表达性艺术治疗（Expressive Arts Therapy）是一个独立的疗法，在早期文献中也可能称为整合模块疗法（Intermodal or Multimodal Therapy），强调各个艺术模块之间的转换和整合(S. K. Levine & Levine, 1998)，这个疗法目前也有自己独立的行业协会。
正如艺术创造的过程本身充满了灵活性（flexibility），随着学科领域的发展和临床实践的深入，“艺术治疗”这个概念的意涵也在持续地动态生长。比如，上述归类也不是绝对的，有的时候也会有实践者把表达性艺术（Expressive Arts）和游戏治疗（Play Therapy）摆在并列的位置，讨论两者的有机结合(Green & Drewes, 2013)。但也有实践者认为游戏（Play）是表达性疗法中不可或缺的有机组成部分(S. K. Levine & Levine, 2017)。与此同时，最初的表达性/创造性艺术疗法着眼于身心连接（body-mind connection）和治疗中的非语言过程（non-verbal process）。身心连接强调艺术过程对于身体和心理同时产生的作用，而身体和心理本身是一个有机的不可割裂的整体，这个角度暗合了整体疗法（holistic therapy）的主张，也符合目前神经科学的研究结果。从临床运用的角度看，循证研究结果发现使用这些疗法能够改善一些精神药物无法直接控制的，例如精神分裂症的阴性症状(例如 Martin et al., 2016)。从非言语过程的角度而言，艺术创造的过程为语言能力尚未发展的婴幼儿以及语言能力受损的失智患者（people with dementia）提供了交流沟通的渠道(Malchiodi, 2006)。同时，在治疗情境中的艺术创造为来访者提供了在非语言层面上重构人生叙事（narratives）的契机，这对于无法从言语认知层面上重新整合创伤经历的幸存者而言有着重大的意义(Baker et al., 2018)。
此外，在笔者的家庭治疗实践中，当家庭系统中交流模式不顺畅使得言语层面的工作卡住，或者治疗会谈中来访家庭陷入语言沟通困境的时候，使用非言语的干预方式可以为亲子关系的修复提供新的渠道。相似地，有研究发现非言语干预可以促进家庭治疗中的夫妻沟通(Engelhard, 2019)。在近些年的临床实践中，治疗师们也发现了环境和系统的作用，而尝试在治疗过程中运用大自然的元素，所以也产生了生态疗法（ecotherapy）等等新鲜的实践，而这些过程本身又与艺术着千丝万缕的联系(S. K. Levine & Levine, 2017)。
除了上述提到的一些属性之外，艺术创造的过程也是基于行动的（action-based），这也提高了来访者的参与度，更能调动他们的积极性和动力(Malchiodi, 2006)。笔者的临床实践中曾遇到过被诊断为重症抑郁的患者通过美术的方式更好地与治疗师产生连结也同时提高了治疗参与度的临床实例。从基于行动改善症状的角度来说，在APA列出的有研究支持的针对抑郁症的干预方式中就包括了行为激活疗法（behavioral activation）(Behavioral Activation for Depression | Society of Clinical Psychology, 2017)。此外，在目前视频咨询（telehealth）的情境下，可能一些来访在进行咨询访谈的同时还会在电脑上同时进行其他任务或者被其他电子信息的更新干扰，但参与绘画创作的过程反而能帮助来访更好地集中注意力（channel focus）。其他基于行动的疗法还可能包括职能治疗（Occupational Therapy）。美国职能治疗协会（American Occupational Therapy Association）提出：“In its simplest terms, occupational therapists and occupational therapy assistants help people across the lifespan participate in the things they want and need to do through the therapeutic use of everyday activities (occupations) (About Occupational Therapy, n.d.) .”从定义上可以看出职能治疗强调通过日常活动来达到疗愈效果的治疗。
根据笔者的工作中，曾在退伍军人医院和残障儿童学校的工作中遇到过执业的职能治疗师，根据简单的个人交流信息，他们在医院的工作更多是帮助退伍军人康复恢复日常功能，在残障儿童学校中会教授孩子们基本的生活技能，比如针对他们不同的障碍如何去完成过马路或者去超市采购等等日常生活的活动等等。根据有英国受训背景的同行提供的信息，早期在英国的艺术治疗可能在医院中会和职能治疗划为同类。在波士顿当前的健康服务体系中，咨询师在大类上归为（Allied Mental Health and Human Services Professions），这个大类下也同时涵盖了职能治疗和理疗（physical therapy）。其他基于活动（activity）的治疗还可能包括娱乐疗法（recreational therapy），这一疗法中运用的活动更具娱乐属性(About Recreational Therapy – American Therapeutic Recreation Association, n.d.)。比如在养老院会有娱乐治疗师（recreational therapist）去给居住者们提供娱乐治疗团体，而在美国出版的一些针对心理学及相关专业本科生的就业指南中，也会把娱乐治疗作为一种就业选项。
从美国的语境来说，其实界定各个独立的艺术治疗模块反而比给“艺术治疗”领域一个总称更加有可操作性。这可能跟美国社会文化中的行业协会传统有关。艺术/美术治疗（Art Therapy）、舞动治疗（Dance/Movement Therapy）、戏剧治疗（Drama Therapy）、音乐治疗（Music Therapy）、诗歌治疗（Poetry Therapy）都有对应的行业协会，分别是American Art Therapy Association (AATA)、American Dance Therapy Association (ADTA)、North American Drama Therapy Association (NADTA)、American Music Therapy Association (AMTA)和National Association of Poetry Therapy (NAPT)。另外，表达性艺术治疗（Expressive Arts Therapy）是一个专门的疗法或者学科，有自己独立的行业协会International Expressive Arts Therapy Association® (IEATA®)。另外，大家熟悉的心理剧（Psychodrama）在美国的语境中不包括在戏剧治疗之中，有自己独立的认证机构。所以现在的实践者们在界定各门类艺术疗法的时候，往往可以直接参考行业协会官方网站给出的定义。
实践者的职业身份认同
前文提到了美国的行业协会传统，所以在这个社会文化背景下，行业协会认定了治疗师的从业资质和服务范围。滥用相关名词或者在未获得认证的情况下私自使用某某治疗师的头衔，严格意义上是不符合法律规定，会受到起诉的。以笔者所在的舞动治疗领域及其对应行业协会ADTA为例，未经其认证的实践者是不能个人介绍时称自己为舞动治疗师（Dance/Movement Therapist），也不能称自己提供的服务为舞动治疗（Dance/Movement Therapy）。如果在美国本土发现这样的情况，来访者可以向行业协会举报也可以向法律机构起诉。
那么是不是在这种严格监管的体系下，表达性治疗/创造性艺术治疗模块就和其他临床实践者绝缘了呢？其实恰恰相反，各个模块的艺术治疗师反而非常鼓励心理咨询师/治疗师、心理学家、精神科医生、社会工作者等等精神健康工作者（mental health professionals）。例如McNiff(1998)指出荣格（Carl Jung）的积极想象（Active Imagination）就是一种基于艺术的精神健康干预实践。从笔者的临床实践来看，不同精神健康工作者也会积极地在继续教育培训中涉猎表达性治疗/创造性艺术治疗的方法，以丰富自己的临床技能，从而更好地应对来访者个性化的需求。需要注意的是，当这些精神健康工作者在运用表达性治疗/创造性艺术治疗的工作原理进行精神健康服务的时候，还是以自己本身的资质作为行医有效性的基础，他们也不会称自己为某某治疗师，而描述自己提供的服务或干预时，会说自己提供的是基于艺术的方法（art-based method）或者会说自己的服务或干预是受某个疗法启发的（例如expressive therapies-informed）。
关于本土化的一些思考
从从业者的角度而言，至少基于笔者在美国的经验，艺术类治疗师的成长道路其实相对较为清晰。有了行业协会和地方法律法规的系统性支持，其实成长道路更加有迹可循，而目前在国内可能由于这些系统性助力的缺失，导致同行们仍然处在早期探索阶段，笔者也能共情到同行小伙伴职业成长的不易。缺少了一定的体系框架来辅助，确实也给实践者造成了经济、时间精力、情感能量等等方方面面的额外负担。但是即使是在这样艰难的条件下，大家也依旧对“艺术治疗”的热情不减，并且同时进行着学术和临床实践各个方面的探索，笔者虽未直接参与，但有幸短暂成为见证者，也被大家的热情感染，深受感动。
没有行业协会系统认证和官方法律法规的支持，如何界定治疗师的职业身份？什么是适合本土教育、健康服务系统的培训体系？如何将国外的理论和临床实践与本国文化背景有机整合，而不是生硬地直接转移导致“橘生淮北则为枳”？作为一个小小的治疗师，笔者也深深感到这需要所有临床实践者共同努力。但是笔者有幸见证到大家秉承着行善的原则，以科学严谨的审慎态度博观而约取，带着批判精神讨论而非冒进实践，同时不断地进行自我反思和同行交流，这些都能为行业的良性发展提供滋养的土壤。虽然对于本土化的议题，笔者更多时候只能提出问题而没有明确的答案，但是有所有实践者的共同努力，相信美好的艺术实践能为国民的精神健康生活提供养分。
与此同时，即使不是作为心理治疗（psychotherapy），艺术本身也能给人们带来各种积极的体验和改变，所以艺术家们也会把艺术带到病房，带到学校，带到社区。艺术本身也可以作为一种研究方法，成为art-based inquiry用于人类知识的探索。这些方面的应用可能有的是来自本土实践者或者群体自发产生的，又或者是受到了国外类似实践的启发而进行本土化的，但艺术作为一种疗愈模式的实践也慢慢地在遍地开花。见证这些过程让笔者想到了植物在大自然中的生长，从需要出发基于实践的应用可能难免会有“野蛮生长”的时期，也无可避免地会产生一些误解、污名等等一系列的负面影响，但是在自然环境的制约下，生态系统可能会在一个节点达到一种动态平衡。
写在最后
在咨询室/团体中与来访工作的时候这些概念重要吗？答案大概是yes and no。在与来访工作时评价所运用技巧的标准不完全由咨询室受训背景决定。实际在临床运用上最开始还是从来访的需要出发，其次才是咨询师能提供什么，二者是否匹配。如果无法提供所需帮助或者只能部分提供时的时候，会向来访说明，提供转介资源，明确自己可提供服务的范围（scope of practice）也是专业胜任力的一部分。而在制定治疗方案和选取相关艺术模块的活动或干预的时候，也是遵循类似的逻辑从来访者个人的需要出发的。
正如Mochildi(2006)在书中所说，“As with any form of therapy, it is important to listen to and respect what the client is communicating and then create an intervention that is best suited to the individual’s needs and objectives.”目前的艺术类干预研究也从循证的角度积累了实验证据证明一些特定的艺术类干预或者治疗应用针对特定人群、议题、症状的有效性，但在运用的时候也并不是简单的看到某个来访身上出现了同样的模式，或者和对应的人群工作，就能够简单地套用已有研究中发现有效的干预手段，还是需要回归到咨询室或者团体中这个活生生的个体本身，倾听和尊重TA的需求，然后提出对应的干预方案，邀请TA们尝试不同的艺术探索和创作。这个过程其实和常规的心理咨询/治疗是共通的，比如在临床实践中用到特定CBT项目手册（Manuel）的时候，纵然手册本身再怎样结构化标准化，实际临床运用的时候也需要根据每个来访个性化的需求和当前的状态做出调整。
其实如果不是和同行小伙伴交流讨论获得了支持和灵感，可能笔者也不会有动力写这一篇总结。回顾文献和写作的过程本身，对写作者自身而言，也是难得的澄清概念和反思的机会。在此感谢大家的支持。另外需要说明的是，笔者自己的专业方向是舞动治疗，所以写到其他模块的时候难免会觉得有所欠缺，虽然从信息收集的角度上已经尽可能找行业协会等较为有公信力的机构或者基于笔者学历教育培训时接触到的学术文献，但因为缺少第一手作为实践者本身的视角，感觉还是有所欠缺。毕竟无论是心理咨询/心理治疗或者广义上的助人服务，都是需要与人接触、立足实践的学科，难免“纸上得来终觉浅”。也希望这篇文章可以抛砖引玉，听到更多更有经验的实践工作者们来自行业实践的声音。
推荐影视资料
诚如文中所说，艺术的过程重在体验也包含了许多非言语的部分，所以亲身感受或者眼见为实或许抵得上长篇累牍的文字叙述，在这里提供两个影视资料，希望能给大家一些对于“艺术治疗是什么”这个问题更直观的感受。
Sample video:Natalie Rogers- expressive connection （vignette for what it will look like)https://www.psychotherapy.net/video/expressive-arts-therapySample video: ADTA lecture how is DMT different from dance classes
https://www.youtube.com/watch?v=UCFRcDhfKDI
