——我们如何知道一个病人患有抑郁症？因为他们有这些症状。
——为什么会有这些症状？因为他们有抑郁症。
精神病学和心理咨询到底有何不同？
在很多医院的精神心理科，很多医师往往会将诊断和症状混淆在一起。
会出现这种混淆是因为其他医学诊断往往会将病因指向潜在的生物学原因。这就是为什么胸痛不是一种诊断，而是一种症状。
01
在我作为精神病学教员的第一周，一位高级精神病学住院医师，我在这里称她G博士，给我报告了一个病例。G医生和我报告了一些关于该病例的人口学信息，然后开始列出她开的药。
“等一下，”我说。“我们是基于什么诊断治疗她的？”
“焦虑。”
“你是怎么理解她的焦虑的？”
G博士把头歪向一边，一副茫然不解的样子。我换了一个说法再问了一遍。
“你认为是什么使你的病人焦虑？”
她把头歪向另一边。
“是什么引起了她的焦虑？” G博士沉思了一下，然后有种恍然大悟的感觉。”她患有广泛性焦虑症。”
“广泛性焦虑障碍不是焦虑的原因，”我解释说，”这只是我们用来描述它的标签。”
另一个茫然的眼神。我又尝试了另一种方法。你认为这个病人在心理上发生了什么？
“心理上的？”
“是的，在心理上。.”
“我不认为这是心理上的，我认为这是生理上的。”
“好吧，这好歹也算是个开始，”我说。”告诉我你为什么这么想。”
“她的母亲很焦虑。”
“这意味着你的病人的焦虑是生物性的吗？”
“是的。”
这回轮到我抬起头来了。
“让我们做一个思维实验。假设你的病人是被收养的，并且与抚养她的母亲没有血缘关系。你认为一个焦虑的母亲，不断地告诉孩子这个世界是不安全的，会让孩子焦虑吗？”
“我从来没有这样想过。”
我抑制住了想把头撞到煤渣砖墙上的冲动。然后我在G博士的治疗计划上签了字，希望自己至少在她心里播下了一颗好奇心的种子。
02
精神疾病诊断与统计手册(DSM)中列出的诊断结果，即所谓的精神病学圣经，并不是导致任何问题的原因。它们甚至不是某个东西，大家一致认为它是描述某类症状群的一种缩写。
广泛性焦虑障碍指的是一个人已经焦虑或担忧了6个月或更长时间，这已经足够糟糕，会导致个体产生问题——仅此而已。诊断只是描述，而不是解释。说焦虑是由广泛性焦虑障碍引起和说焦虑是由焦虑引起其实是同一个意思。
其他常见的DSM诊断也是如此。重度抑郁症是指一个人连续两周或更长时间处于抑郁状态，或对活动缺乏兴趣或快乐，同时伴有其他一些经常伴随抑郁情绪的症状。重度抑郁症本身不会引起这些症状，我们只是用这个词来描述这些症状。
这是一个无限循环逻辑：我们如何知道一个病人患有抑郁症？因为他们有这些症状。为什么会有症状？因为他们有抑郁症。会出现这种混淆是因为其他医学诊断往往会将病因指向潜在的生物学原因。这就是为什么胸痛不是一种诊断，而是一种症状。动脉粥样硬化、心肌炎和肺炎则是诊断。他们描述了可能导致胸痛的潜在生物学条件。
精神病学上的诊断是绝对不同的，因为它们只是描述性的，而不是解释性的。
它们听起来像医学疾病，尤其是与不好的并发疾病，但事实上它们不是。如果我们把广泛性焦虑障碍和重度抑郁症等同于肺炎或糖尿病，那么我们就犯了一个类别错误。当我们把一种属性归属于不能拥有它的东西时，就会发生类别错误，就像把情感归属于石头一样。
美国精神病学协会也提出了同样的观点。直到最近，它的网站上还包括了关于DSM的明确警告：
“诊断标准为临床交流提供了一种通用的语言……具有相同诊断标签的患者不一定有相同的病因，也不一定对相同的治疗产生同等的反应。”
当美国国家精神卫生研究所(National Institute of Mental Health)得出结论，DSM的诊断没有反映出导致病人问题的潜在原因，也不能作为精神卫生研究的起点时，美国精神病学协会(American Psychiatric Association)对此表示同意。DSM-5工作组主席在回应中写道，DSM的核心是一本帮助临床医生描述的指南。它为临床医生提供了一种共同的语言。
G博士怎么会误解这一点呢？她是如何想到广泛性焦虑障碍是一种引起焦虑的疾病的？
我们苦苦挣扎的学生，在他们具体的时刻，为我们的虚伪性提供了一面镜子。
美国精神病学协会说，具有相同诊断标签的病人不一定有相同的困扰，或对相同的治疗产生同样的反应。然后研究人员开发基于DSM诊断的治疗手册。专业组织发布基于DSM诊断的实践指南。健康保险公司坚持要求提供者遵循基于DSM诊断的治疗算法。制药公司在电视广告中说，抑郁症是一种独特的疾病，它会引起强烈的情绪和身体症状。
当然会。
双重思想，有人知道吗？
最近，我在《美国精神病学协会DSM-5学习指南》中看到了一项自我测试。格式是病例简介，然后是多项选择诊断。一个小插曲描述了一个害怕坐飞机的病人，接着是一个问题：以下哪一种疾病是他焦虑的最可能原因？
我的答案是：以上都不是，因为DSM诊断是描述性的标签，而不是原因。
研究指南的答案是c)特定恐惧症情境类型。我觉得按他们这思路，我考试肯定不及格，而我的学生G博士会得满分。
