摘要
本篇个案报告回顾了G先生的个案治疗过程，G先生曾经历过严重道路交通事故，患有创伤后应激障碍(PTSD)和慢性疼痛（chronic pain）。该个案的初始评估和后期的治疗计划基于认知行为视角的实证支持的治疗手段。在该治疗框架下，本文主要集中于创伤后应激障碍PTSD治疗，着眼于将治疗技术通过学习迁移解决患者慢性疼痛问题。
下文将以PTSD代表创伤后应激障碍；CBT代表认知行为治疗
针对PTSD认知行为治疗，治疗包括：心理知识教育、想象暴露（创伤事件）、现场暴露（回避的活动）、认知干预（矫正歪曲自动化思维和认知偏差、去除灾难化思维以及发展替代性解释）。治疗方案中加入内感性暴露来解决G先生对躯体感觉的恐惧。治疗评估阶段期间，在进行躯体疼痛和PTSD症状评估时，跟踪抑郁和焦虑症状。治疗过程中针对顽固的核心信念，又加入ACT接纳承诺治疗与正念的治疗技术。
治疗师在通过系统临床访谈详细了解患者的情况之后，对患者的治愈抱有较高信心。以下为G先生的积极预后指标：发病前的社会功能完好，无其他共病情绪障碍，无药物滥用问题，疼痛和PTSD症状均始于同一事件，即道路交通事故。
有临床研究证据显示，当疼痛和PTSD的病因与同一事件相关时，患者会更容易将在PTSD治疗中习得的治疗技巧（如，暴露、认知重组）迁移到疼痛障碍中(Shipherd et al., 2003)。即使在未直接对疼痛问题进行讨论的情况下，治疗师也注意到了患者的技能 “迁移”现象。因此，在G先生的个案中，鼓励他使用同样的治疗技能来解决疼痛和PTSD症状。根据目前研究状况，治疗方法是首先通过认知行为治疗来解决他的PTSD症状。
治疗评估
G先生首先需要全面且系统的临床访谈，同时完成有关PTSD、焦虑、抑郁、愤怒、认知和疼痛的心理测评问卷。由于G先生开始治疗的时间是在交通事故发生后的第9个月，相关神经心理学数据是基于中国科学技术大学第一附属医院神经内科的系统评估–无脑外伤造成的认知缺陷（排除脑外伤所致的器质性病变）。患者治疗初期表现出的难以集中注意力和偏头疼的问题也只出现在工作任务中，这种症状可能是由众多因素引起：（1）最近经常往返不同城市工作，（2）在外地出差路上发生交通意外，（3）由于请病假旷工导致与老板间关系紧张。因此，难以集中注意力和偏头疼的症状最有可能是由于PTSD共病疼痛导致。
研究表明，在完成认知加工任务时，与仅患有疼痛或PTSD的患者相比，PTSD共病慢性疼痛患者的认知能力普遍较差(Beck, Freeman, Shipherd, Hamblen, & Lackner, 2001)。根据G先生的症状描述，在诊断性访谈过程中，他的注意力损伤程度低于中度或重度创伤性脑损伤患者。因此综上，治疗师评估，G先生的注意力问题不太可能是由脑震荡引起的，而更有可能是由PTSD引起的。
评估的下一步为每周监控疼痛、PTSD和相关症状。治疗师要求G先生在每周治疗小节之前完成以上评估，评估的对象是PTSD和疼痛症状的频率、强度和痛苦水平。作者使用PTSD标准评估工工具 — PTSD症状量表（PTSD Symptom Scale）或PTSD检查表 (PCL) — 来监测G先生的PTSD症状发展。上述两种量表均广泛使用于PTSD治疗评估中，具有良好的信效度(Ruggiero, Del-Ben, Scotti, &Rabalais, 2003)。
对于疼痛相关问题的评估，治疗师根据“疼痛评估量表”(IMMPACT; Dworkin et al., 2005; Turk etal., 2003)进行初始评估。疼痛评估涉及六个方面： (1)疼痛、(2)躯体功能、(3)情绪功能、(4)患者改善和满意度评分、(5)症状和负性事件、(6)被试倾向。
治疗师会把过去一周内的疼痛症状分为0-10级（0=没有疼痛，10=你能想象到的最严重的疼痛）。治疗师会使用疼痛不适量表( Pain Discomfort Scale）来评估个体对疼痛体验的认知和情绪反应。之所以会加入该评估工具，是因为治疗的目标不在于缓解疼痛程度，而是改变患者对疼痛的态度和应对方式，从而改善患者的社会功能。此外，治疗师使用Oswestry疼痛残疾问卷(Fairbank, 1980)来监控疼痛对患者的影响程度，该问卷可评估在过去一周中疼痛对日常活动的干扰程度，如走路、静坐、工作和日常生活。
最后，治疗师要求G先生填写多轴疼痛量表，以确定其应对疼痛的策略（有关疼痛的应对方式）。他很有可能出现“功能失调行为”或“人际关系紧张”情况，因为这些特征共病PTSD症状，该信息对治疗很重要，可以及时追踪G先生目前使用的应对策略类型，从而及时矫正不良的应对方式，鼓励其实施更具适应性的应对疼痛与负面情绪的技巧与方法。
除了测量PTSD和慢性疼痛外，初始心理测评使用贝克抑郁量表(BDI;Beck & Steer, 1987)追踪G先生在治疗过程中的抑郁程度和自杀倾向水平。患者在开始暴露治疗后，其抑郁症状往往会加重。这样可以对其自杀风险和治疗进展进行持续评估。最后，在治疗结束后，G先生可以用1个月的时间来巩固治疗结果，在这一个月里，仍需要完成评估量表。治疗师在最后重新安排G先生完成一系列的心理测评和诊断访谈。
以下个案节选自王翼心理工作室，严禁未经授权的转载与二次加工
个案概念化
从PTSD的信息加工角度来看，当个体经历创伤情境时，与创伤有关刺激令患者产生剧烈恐惧，导致患者对相关情境、想法、情绪和行为的回避 (Foa & Kozak, 1986)。如G先生案例所述，PTSD共病慢性疼痛的共病理论也有利于理解这些疾病相互关联的本质。一篇关于慢性疼痛和PTSD之间关系的文献综述(Otis, Keane，& Kerns, 2003)表明，相似的认知行为病理模型(如，焦虑易感性、回避行为和灾难化思维)可以解释这两种障碍共病率高的原因。
这一研究对PTSD共病慢性疼痛患者的治疗具有指导意义，因为它强调了回避、对内部感受过度敏感和歪曲的认知，而这是G先生主要临床表现。有充分的实证研究证实CBT对PTSD或慢性疼痛以及二者共病的治疗有效性。
与许多慢性疼痛，躯体形式障碍的患者一样，G先生不愿采用心理治疗来处理慢性疼痛症状。对于这些患者中的许多个体来说，如果可以用心理干预来治疗疼痛，就意味着疼痛“不是真实存在的”“”疼痛全在你脑子里“”，慢性疼痛患者不接受这一事实。因此，许多慢性疼痛患者倾向于采取针灸、推拿、理疗或服用止痛药的方式治疗疼痛–而不是心理干预 ，也就不足为奇了。
幸运的是，心理治疗PTSD的同时，共病问题通常也会得到改善。有研究数据支持在PTSD得到有效干预的同时，其他共病症状也会获得缓解，如抑郁和广泛性焦虑障碍(Blanchard et al.，2003)以及慢性疼痛(Shipherd et al.，2003)。虽然作用机制尚未明确，但可以肯定的是，消极情绪的缓解可以带来广泛益处。患者将在心理治疗中所学到的技能泛化到了其他生活领域。在CBT中学习到的技能包括：直面恐惧、不要试图压抑或回避父母想法、情绪和行为。G先生的症状源自于对行为、认知、内部感受和情绪的回避。因此，通过CBT治疗，可以显著改善G先生的病理性症状。
CBT是一种以教授患者技能为基础的治疗方法，治疗效果在很大程度上仍依赖于治疗师的专业和培训水平以及治疗关系的建立。通过认知行为技能的培养帮助G先生有效缓解症状提高生活质量。
治疗计划及其基本原理
目前，大量研究显示针对PTSD共病疼痛障碍的最佳干预方式为认知行为治疗CBT。这种治疗方法旨在教授患者每种技能背后的基本原理，并且反复练习以确保理解并掌握，以及包括技能应用过程中出现障碍时的解决办法。G先生案例治疗中，增加内感性暴露治疗。
一般来说，针对PTSD的CBT治疗包括放松练习，如渐进式肌肉放松。通常情况下，通过日常的常规练习，放松技术有助于降低来访者的整体生理唤醒水平；因此可作为一种有效工具，在压力情境下缓解个体压力。但是，由于G先生对于躯体感受过分敏感、灾难化思维以及对负面情绪的不耐受，所以放松策略不适用于此。因为放松技术可能演变成一种安全行为用于暂时缓解躯体不适，而不能使患者充分暴露于躯体感受与负面情绪中从而致使症状迁延。
在G先生个案治疗中，暴露于躯体感觉与负面情绪中的内感性暴露能更有效帮助患者。这样更有利于个体直接面对恐惧，在治疗过程中，帮助患者识别并矫正对躯体感觉和负面情绪的潜在错误假设与消极的自动化思维。
1、心理教育
了解PTSD症状、病因与循证心理治疗方式也是帮助患者从交通创伤性事故中恢复的重要组成部分，一般来说，在创伤事件后的3-4个月，PTSD症状会逐渐减少，这是自然恢复的一部分(Rothbaum & Foa, 1993)。然而大量创伤后幸存者在事故发生后的几个月甚至几年里仍有残存症状（易激惹，闪回，回避行为等），因此及时干预可有效帮助PTSD患者恢复社会功能。在心理知识教育小节中，对PTSD症状和病因的解释有助于治疗师与患者建立良好的治疗关系，在这之前，G先生已接受过几位精神分析取向的心理治疗，但仍未彻底解决他的情绪问题。事实上，G先生表达自己想要解决“对事情不再那么敏感”以及“控制住自己的脾气和情绪”。关于PTSD症状的心理知识教育有助于消除G先生的灾难化思维。此外，重要的是帮助他对症状建立科学思维，了解目前已的循证干预措施，从而树立信心。
2、暴露治疗
PTSD暴露疗法旨在解决回避症状（认知和行为回避），包括想象暴露(创伤事件)和现场暴露(现实生活)；除此之外，还有一种针对躯体感觉相关恐惧的内感性暴露，也使用于G先生治疗中。暴露治疗的作用机制是培养个体对恐惧事物或情境的习惯化 （habituation），即通过“现实检验”，反复暴露在恐惧刺激下降低恐惧(Barlow, 1969)。暴露疗法被视为有效治疗PTSD的基础 （详情参看视频）
（1）想象暴露
第一步，治疗师要求G先生以第一人称，现在进行时的状态详细书写有关创伤事件的记忆以及创伤事件诱发的情绪和感受，越详细越好（详情参考：写下你的创伤▎表达性书写治疗创伤后应激的循证依据）。通过这种方式描述创伤事件，G先生可以更容易地回忆一系列消极的想法、情绪和行为，开始将自己暴露在创伤相关的情绪中。反复且持续地暴露在创伤性记忆中有助于恐惧的习惯化。此外，每次治疗小节还会留出时间让他刻意回忆该创伤性事件，治疗师会提出一些探索性问题有助于他深入的暴露。例如：“你脑子里在想什么？”“你的躯体感觉如何？”“那一刻你感觉如何？”在每次想象暴露过程中，焦虑等级从0到100分由患者主观评估，G先生会反复回忆并描述创伤事件的细节，直到他的焦虑程度（至少）降至最初的一半。如果G先生在治疗小节期间回忆起新的细节，则需要继续书写。
这是患者首次采取书写暴露，有意回忆事故细节。这次暴露治疗旨在让G先生完整回忆和描述创伤事件。一般来说，描述越详细，治疗效果越好，因为生动的想象会促进焦虑习惯化过程(Foa, Riggs, Massie, Yarczower, 1995)。某些创伤核心细节会被勾起，在使用现场和内感性暴露过程中有效解决。治疗暴露成分往往是最令来访者恐惧的，因为暴露过程会唤起患者强烈的负性情绪体验，来访者会选择“忘记”家庭作业（承诺在两次治疗小节期间进行暴露练习）。
因此，G先生也表现出对暴露治疗的阻抗。克服该问题的最佳方法是在暴露治疗进行之前，对暴露治疗进行充分解释，获得来访者知情同意权(如，治疗所需时间、在好转之前可能会出现症状恶化现象等)，并不断提醒G先生暴露工作的原理。从 CBT治疗角度来看，对创伤事件的想象暴露是患者症状改善与恢复的至关重要的一步。研究表明，书写有关创伤事件是一种有效的情绪加工方法，帮助来访者适应接纳创伤事件，有效改善患者的症状 (Richards, Beal, Seagal, & Pennebaker, 2000)。
（2）现场暴露
与现实生活情境相关的暴露是一种非常有效的习得“习惯化”的方法。然而，患者往往不会相信：“只要一直呆在恐惧情境中焦虑就会减轻”。G先生的个案就正好说明了这个情况，因为在治疗之前他曾经试图回到事故现场，然而症状没有出现缓解反而加重了。这是由于他在暴露情境中呆的时间不够，未能实现对恐惧情绪的习惯化，但这反而印证了他的错误假设：“暴露在创伤情境中是一件很糟糕的事情”。但是，如果G先生在恐惧情境中待的时间足够长，长到足以让习惯化过程发生，G先生一定会看到治疗效果并为此感到欣喜。该暴露治疗对G先生克服对汽车，开车的恐惧以及消除在人行道上行走时的灾难化思维至关重要。
某些患者的现场暴露治疗进展喜人，为面对更困难的挑战强化了信心；在这些情境中，逐级暴露十分重要，因为来访者可能会出现“贪多嚼不烂”，即来访者在低难度情境中的暴露练习成功后，就想直接尝试最高困难等级的情境。
暴露层次结构的设置对现场暴露至关重要。暴露等级列表的等级范围是指某个情境会引发来访者焦虑情绪的程度(0-100)。最让人恐惧和回避的情境（100分），中间层次的是那些经常会回避但是偶尔可以容忍的痛苦情境，治疗师帮助患者从低难度（如，10-30的等级层次）到高难度建立起暴露等级结构。通过成功暴露于低难度的情境中，G先生获得一种掌控感，并体会到恐惧可以消退。
（3）内感性暴露
个体暴露在二氧化碳增加或氧气不足的环境中会产生缺氧症状，这是惊恐障碍治疗的重要组成部分 (Barlow, Craske, Cerny, & Klosko, 1989; Beck, Shipherd, & Zebb, 1997)。越来越多的证据表明，内感性暴露对PTSD患者也有帮助，尤其是对那些回避内部躯体感受以及负面情绪的患者。内感性暴露可以通过急促过度换气练习实现，或迅速高抬腿，迅速仰卧起坐，迅速俯卧撑或50米或百米反复冲刺提高心率来故意诱发躯体症状。这些活动会导致G先生恐惧的躯体感觉出现，这对矫正他有关躯体感觉的灾难化思维至关重要，之所以会对某些躯体感觉产生恐惧，是因为他曾在创伤事件中体验过这些躯体感觉，形成的条件性恐惧。
3、认知干预
几项关于PTSD认知成分的实证研究强调了“想法对PTSD症状迁延的影响”(Shipherd & Beck, 1999, 2005)。认知疗法治疗PTSD的对照试验中，结果发现，认知治疗可有效缓解PTSD、抑郁和焦虑症状 (Ehlers et al., 2003)。与创伤相关的认知治疗是CBT治疗的核心组成部分。
认知技术 — 包括：发展替代解释、处理认知偏差、去灾难化思维等 ，来访者可以使用这些技术来处理某些非适应性想法，这些功能不良的想法正是导致患者对创伤相关线索恐惧的源头。治疗过程中，识别并矫正创伤事件幸存者的非适应性想法是治疗中最困难的一环。在治疗过程中，G先生经常表示，他会根深蒂固地相信可怕的后果可能会出现在任何特定情况中。因此，G先生需要定期练习这些技巧，以确保其不断矫正功能不良的想法。
创伤事件幸存者，尤其是那些有慢性疼痛的患者中，有一种特别显著的错误认知：灾难性思维。由于这些个体经历过创伤性事件，所以通常认为创伤性事件的发生频率很高。例如，G先生经常表示:“坏事随时都有可能发生在我身上，”他认为自己会在未来某场事故中受伤或死亡。
而在现实生活中，“轻微车祸”事件非常常见，但是受伤往往是轻微的，对车辆的伤害也很小。举出一个实际示例驳斥他的灾难化思维，并有助于其认识到大多数汽车事故令人心烦和困扰，但并不总是灾难性致死事件。
同时，G先生对未能阻止事故发生深感内疚。这种内疚感通常与特定想法有关，比如“我应该及时避让”和“我本应该能及时反应”。认知干预非常适用于矫正这类功能不良的假设；G先生表示，事故发生后他对自己的情绪问题也感到内疚（“我不应该处理不好情绪问题”）。心理知识教育部分能帮助患者更科学的理解症状。同时通过自动化思维记录来挑战之前的消极想法和信念，发展新的替代性解释，建立更加适应性的思维方式。
认知重建同时有助于患者处理愤怒、易激惹和抑郁情绪。愤怒和易激惹是PTSD的常见症状；当共病慢性疼痛时，这些症状就会变得复杂。通常情况下，个体认为愤怒是一种消极情绪，这是因为社会交往的隐形规则不支持愤怒情绪的表达。患者会因经常生气而感到内疚。上述认知重建技术帮助患者识别并矫正绝对化思维。通过这种方式，患者会认识到他对情境(如，与同事的交往)的反应(愤怒)是由他当时的信念或想法(如，“同事认为我没能力完成工作”)所导致的。
治疗师引入正念的概念，帮助患者将信念视为假设而非事实，有利于患者发展出更加适应性的替代性解释，或以更客观中立的方式看待情境(如，“同事正试图弄清我为什么这样选择”而非“同事认为我没能力完成工作”)。这些新的想法会影响G先生对情境的反应，降低其愤怒情绪。
注意事项与结果
需要强调的是，并非所有技能对每个患者都有效。对患者来说，某些技能可能非常有用，而其他技术却并不能显著改善他的症状。从治疗师角度来说，会鼓励G先生尝试每一项新技能，然后与G先生一起讨论并决定哪些干预手段最有效。即使某些技能“难以习得”，或对自己没有那么有效，但是整个治疗方案仍然是有益的。
需要注意的是，当患者暴露于先前回避的情境时，起初症状恶化是十分常见的；不代表暴露治疗无效，因此暴露治疗之前设置等级结构，逐级暴露增强患者信心以及有关暴露原理的心理健康教育尤为重要。
最后，治疗师还采用了接纳承诺疗法(ACT)。G先生表示自己在“试图控制情绪”，想要“对事情不那么敏感”。从行为角度来看，任何试图控制或回避内部体验的努力，只会造成症状的反弹 (Hayes, Strosahl, & Wilson, 1999)。治疗师将ACT治疗中的接纳承诺技术引入疗程中，帮助患者学会接纳负性情绪与内部躯体感受，此外，一些研究证实，ACT也是一种有效的治疗慢性疼痛和PTSD 的治疗方式 (Orsillo & Batten, 2005 Walser & Hayes, 1998)。
在疗程结束后的1个月进行再次评估，结果显示G先生不再符合PTSD诊断标准，对躯体症状与疼痛的耐受程度显著提高，影响治疗结果的因素除了基于循证科学的干预方式，还有患者较强的治疗动机与改变意愿，对治疗方法的积极练习，以及PTSD症状出现之前无其他共病心理障碍，无物质滥用，无解离性障碍等。
