文：王明灿
来源：王明灿（ID：wmc19870405）
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强迫症如何治疗，这是许多网友问我的问题。总的来说，根据临床实际的经验以及研究反馈，强迫症的治疗方案主要是两种：
一是ERP，英文全称是Exposure and Response Prevention，这是临床上常使用的技术。除了ERP技术之外，ACT等认知行为疗法的技术也适合强迫症，具体看来访者和患者本身的特点来使用。
二是药物治疗。SSRIs类药物是治疗强迫症OCD的药物，比较常见和大家所熟悉的药物有舍曲林、文拉法辛、氟西汀等药物。使用药物治疗时，OCD的剂量一般要高于治疗焦虑症和抑郁症时的剂量，而且药物疗效反应可能要在8-10周以后才能观察得到，大概有60%的患者可能会对SSRIs类药物有反应。
要是症状没有改善，临床上医生可能会调整药物，使用利培酮、氯硝西泮、氟哌啶醇等药物来强化治疗。除了这两种单独方案之外，还有一种比较好的就是心理+治疗的方式，效果也很不错。
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强迫症的总体治疗计划，一般来说会有以下几个阶段：
1、评估。评估目标包括对患者痛苦和功能损害的程度进行评定，确定具体的治疗目标，会谈或者心理测量的形式，来让医生或者咨询师搜集临床的资料。
2、治疗教育。强迫症与其它症状不同之处在于，OCD的治疗非常复杂，且具有难度，需要给患者介绍相应的原理，在治疗期间进行配合，建立良好的治疗关系，避免过早脱落和不依从治疗的情况。
一般而言，强迫症的治疗是需要条件的，要面对面，而且也要花相当多的时间去建立良好的咨询关系和治疗动机，否则没有下定决心之前，或者解释不到位，极有可能造成治疗的不适。
3、认知干预。认知治疗策略能够减轻强迫观念和行为，也是调整的优先方法，而且专业人员进行引导，能够帮助患者认识到其中的不合理信念，学会应对强迫观念和行为的方式。
4、行为干预。通常有暴露技术、仪式反应阻断的治疗过程，通常咨询里面会联合使用，这里面是治疗强迫症的核心阶段，也是治疗中最困难的步骤。
5、结束治疗和预防复发。治疗结束前，会评估患者的情况，明确可能的应激源，重新讨论和应对这些应激源的方法，可能需要放松和认知重建，会谈会不定期进行，急性治疗期结束以后，设置时间大概为2周至1个月时间，必要时也可以设置得长一点。
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讲完大致的步骤，我稍微拓展讲一下暴露疗法的实施策略和方法，以及为什么说这个暴露的过程对于治疗强迫症非常重要，以及局限性。
暴露的目的，在治疗里主要是削弱强迫观念和焦虑情绪之间的练习，治疗可以帮助患者认识到，如果他们系统地允许自己在不采取回避或仪式化动作的情况下去思考和面对那些强迫观念及痛苦的刺激，焦虑最终会减轻，强迫观念也会减轻。
进行暴露，一开始工作是制订患者强迫观念的等级表。
这一步，是通过临床会谈和患者的自我监测，搜集患者所有的强迫观念并且评估每一种想法让他焦虑的程度，这些想法按照激活的焦虑程度由最轻到最严重的的顺序进行排序。我举个例子，列个图表给大家看一下。
一旦等级表制订出来了，就可以开始进行暴露，一开始，患者会在治疗师在场的情况下对等级表中最低等级的条目内容进行暴露，这个暴露，根据实际情况，可以在治疗室，也可以在实际现场情境下来完成。
比如上台演讲，这个就可以逐级进行暴露，治疗师可能会安排患者在一个演讲的舞台，然后让一些人坐在底下，并进行暴露。暴露过程中，会要求患者大约每5分钟按照0-10分的评分方法评定自己的焦虑或痛苦程度，暴露治疗持续进行直到焦虑程度降下来，达到基线水平。
早期的暴露治疗，至少持续的时间会是90分钟，因为焦虑可能要经过1个小时或者更长时间才能消失，特别是在治疗初始阶段。
当然，并不是所有的暴露都是所说的“现场暴露”，针对强迫观念等想法可以通过“想象暴露”的场景来面对。
例如，一个患者担心家里面有火灾，一旦火灾来了就会做出一些不可思议的举动，比如要自杀，存在强迫的观念。这时候治疗师可以创造一个让患者恐惧的情景发生，利用媒体比如电影、照片之类的道具，插入这样的叙述来激发这样的想象内容，在专业人员的帮助下，患者将不断重复这些景象关联，并且让焦虑显著地减少为止。
当患者至少2次连贯的治疗会谈的暴露开始。仅有微弱焦虑以后就可以进入下一个想象的暴露，这个想象暴露，所有细节都要尽可能地如现实般的去经历。
无论何时，只要适宜暴露，那么将想象和现场暴露纳入治疗都是非常重要的事情，即使是那些只能在想象中完成强迫恐惧暴露的患者，也要鼓励他们对他们会比和可激发性强迫恐惧的有关情境进行现场暴露。
不过要注意的是，暴露需要附加两个情况：一是暴露通常要比一个人日常生活中所做的工作执行更深刻夸张。
比如一个人很恐惧狗，看到狗就害怕，一想到狗就有强迫怕自己被咬的想法出现。暴露治疗的时候，可能会要求患者要接触狗，而且要让他或者狗之间能有着亲密互动的关系，患者可能会质疑执行这些违反大多数人常识做法的可能性，这时治疗师或者专业人员应当帮助患者理解OCD是一个过度警惕的问题，承担可预计的风险对于病情的恢复很重要。
二是治疗的过程里，应当避免在暴露过程中给予患者保证。对于许多强迫症患者而言，寻求保证是他们应对焦虑的一种方法和仪式化的一种形式，将治疗推进到让患者自己设计和执行暴露任务是很重要的。
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归根结底，暴露的作用是患者的强迫想法或者行为所触发的痛苦，旨在通过不一样的信息，去纠正对危险不正确的评价，从而提高患者的耐受性，削弱想法和痛苦之间的联系。因此，当患者允许自己去思考他们所恐惧的想法而不是试图去驱逐它时，会逐渐认识到他们所构想出来的危险其实并不会发生，结果这些强迫性的想法次数就会逐渐减少了。
再举个通俗的例子。
比如你不会用电脑，一看到电脑就焦虑，工作没法进行，总是有这样的观念，我不能用电脑，不会使用电脑，用电脑我就没法工作了，每天总是会强迫自己去想这件事，影响了自己的生活。那么要避免不再去强迫自己去想不会用电脑这件事，那该怎么办呢？
就是很痛苦地要直面现实，暴露，去操作电脑。譬如我先给他订一个小目标，用WORD打字100字，完成工作任务。完成了100字，觉得不再痛苦，也觉得可以承受，那就制订下一个目标，200字的文章，然后再去用电脑完成。
反复练习和操作，然后最后训练到自己能够使用电脑办公软件，让自己不再觉得用电脑是件痛苦的事，工作也完不成，自然而然强迫性的想法就减少了。
这就是暴露技术在强迫症治疗里的关键作用，要是缺少这方面的行为训练，强迫症的治疗都非常困难，光靠会谈去调整还是有限的，这也是我为什么多次强调，强迫症一定要面对面治疗或者咨询，找一个合适的咨询师或者治疗师去处理自己的强迫症问题。
不管是现场暴露，还是想象暴露，里面都需要大量的实操操作，仅靠视频或者语音的网络咨询，有些技术和操作使用不出来，就会导致效果局限。根据我平时的工作经验和感受来看，强迫症治疗是有难度的，需要不断调整，治疗完成后，也需要患者不断自己使用治疗中传授的技术来应对生活中的强迫观念和行为，及早治疗十分重要。
