multiple-treatments meta-analysis
创伤后应激障碍心理治疗的有效性
创伤后应激障碍（PTSD）是由于遭遇过威胁自身安全或严重的伤害事件所导致的，在事件发生之后，体验到强烈的恐惧、无助和厌恶(APA,2000b)，临床工作中也常见关系创伤（婚外恋，长期的情感忽视，虐待，家庭暴力等）。
虽然普通人群中40~90％的个体一生中至少会遭遇一次创伤性事件，但PTSD的发病率在7~12％之间(Mehta&Binder,2012)；而儿童和青少年的发病率更低(5％,Merikangas等，2010)。很多研究都比较了药物治疗和心理治疗对PTSD成人患者的功效性，大部分治疗手册都建议将聚焦于创伤的心理治疗作为治疗PTSD的一线治疗方式 (如Foa, Keane, Friedman, & Cohen, 2009)。
01
功效性研究
Lee及其同事（2016）对创伤后应激障碍心理治疗与药物治疗的疗效进行了系统综述和荟萃分析，以确定PTSD的一线疗法。选取63篇研究，共6313名被试，平均研究持续时间为18周。按照随访时间进行分组（3个月，6个月以及9个月跟踪随访时），采用药物与对照组，药物治疗前/治疗后，心理治疗与对照组，心理治疗前/后的荟萃分析计算联合效应量。
结果显示，聚焦于创伤的心理治疗（TFPs）相对于控制组（如支持性心理治疗）的效应量大于药物治疗相对于安慰剂的效应量，大于其他心理治疗相对于控制组的效应量，且随时间推移，TFPs带来的持续性效益大于药物治疗，结果支持聚焦于创伤的心理治疗作为PTSD的一线干预措施。
Watkins，Sprang和Pothbaum（2018）对2017年美国退伍军人卫生管理局和国防部（VA/DoD）以及美国心理学会（APA）分别发布的PTSD治疗指南中的提出的治疗方法以及推荐疗法进行了分析，结果显示：考虑到患者的偏好与价值观以及临床医师的专业知识，证据等级最高的治疗应作为PTSD治疗的一线选择，因此两种指南都强烈推荐延迟暴露（PE），认知加工疗法以及聚焦于创伤的认知行为疗法（TFCBT）。直接针对于创伤有关的事件、想法、感受和记忆做心理干预。
02
成人PTSD的治疗
Bisson及其同事(2007)验证了针对长期的PTSD不同心理疗法的治疗效果。大多数研究综述使用聚焦创伤的认知行为CBT(TFCBT)或EMDR（眼动脱敏和再加工治疗）来治疗PTSD成人。这篇研究综述数据来源于38项研究，比较了TFCBT、EMDR、压力管理、团体CBT或其他疗法与控制组或另一种心理干预疗法的治疗效果比较。结果显示，相比于控制组或常规方法治疗的被试，接受TFCBT（聚焦创伤的CBT）治疗的被试PTSD症状改善显著（PTSD医生评分量表SMD=1.51，自我症状评定量表PTSD症状SMD=1.13)；
此外，有证据证明相比于控制组或常规方法治疗的被试，接受TFCBT治疗的被试抑郁症状（SMD=1.26）和广泛性焦虑症状（SMD=0.99）也有一定程度的减轻。荟萃分析研究也证明了EMDR（治疗PTSD）的有效性，但是相关实验研究数量有限 (PTSD医生评分量表SMD = 1.51; PTSD自我报告量表SMD = 1.13 ; 广泛焦虑症状SMD =1.20 ; 抑郁症状SMD = 1.48 )。
此外，有少量研究证明压力管理治疗(PTSD医生评分量表SMD = 1.14 ; PTSD自我报告量表SMD =0.33 ; 广泛焦虑症状SMD = 1.77; 抑郁症状SMD = 1.73) 和团体CBT疗法(PTSD医生评分量表SMD = 0.72;PTSD自我报告量表 SMD = 0.71)治疗PTSD有效，但是其他疗法治疗PTSD效果并不显著。
03
儿童和青少年PTSD的治疗
已有一系列治疗方法应用于治疗儿童和青少年创伤后应激障碍症状。目前，门诊心理治疗似乎是PTSD儿童和青少年患者的首选初始治疗方式，药物治疗辅助。研究人员已经研究了药物治疗和心理治疗在儿童和青少年创伤后应激障碍人群中的治疗效果，大多数研究都是评估CBT方法（TFCBT）和EMDR的功效。
Kowalik, Weller, Venter,and Drachman (2011)最新的荟萃分析研究了CBT针对儿童和青少年PTSD的治疗效果；该篇综述研究涉及8项研究，共有708名被试，年龄在5至17岁之间。所有的研究都使用CBT的方法，对照组采取的是其他的治疗方法（例如非结构化的心理治疗、非指导性支持治疗、或以儿童为中心的治疗）。由于儿童行为检查表（CBCL）是唯一用来检测各个研究一致性的措施，因此它被用作主要的结果测量方式。结果发现，总体问题（d = 0..33），内化问题（d = 0.31）和外化问题（d = 0.19）这些指标的效应值显示，CBT的治疗效果显著优于对照组。
事实上，对照组的被试接受积极治疗巩固了TFCBT对治疗儿童和青少年PTSD有效的结论。Rodenburg, Ben jamin, de Roos, Meijer, and Stams (2009)针对儿童和青少年PTSD患者研究了EMDR的治疗功效；该综述数据来源于7项原始研究，共涉及221名被试，年龄在4岁至18岁之间。结果表明，接受EMDR治疗后效果显著（d=0.56）；这表明EMDR有助于治疗儿童和青少年患者。这与其余几项针对成人EMDR荟萃分析的研究结果一致（如Bradley等，2005）。
04
基于暴露的心理干预
可以有效治疗PTSD
更具体地说，大量对照研究都已证明延迟暴露prolonged exposure (PE) 的有效性。
Powers, Halpern, Ferenschak, Gillihan和Foa (2010)进行了荟萃分析，以评估延迟暴露PE相较于对照条件，治疗PTSD的整体功效。该综述涉及13项原始研究，共有658名被诊断为PTSD的被试；这13项研究都使用延迟暴露来治疗PTSD（其中有6项研究，安慰剂组为控制组；有5项研究，控制组为不接受治疗组；其余2项研究，将延迟暴露的治疗效果与安慰剂组、不接受治疗组进行比较）。结果表明，在治疗后（g = 1.08）以及随访（g = 0.68）过程中，延迟暴露对PTSD的治疗结果显著优于对照组。类似地，在治疗后（g = 0.77）和随访（g = 0.41）过程中，延迟暴露治疗PTSD继发性症状（抑郁，焦虑或睡眠障碍）也表现出显著的治疗效果。
05
延迟暴露治疗丨治疗经验分享
发展历程
延迟暴露疗法（Prolonged Exposure，PE）由美国宾夕法尼亚大学临床心理学家埃德娜·福艾（Edna Foa）和费城的科扎克（Kozak）于1985-1986年创建。从1984年开始，在宾夕法尼亚大学焦虑治疗和研究中心（CTSA），PE的疗效历经20多年的研究和发展，并与其它认知行为疗法进行比较，其有效性也得到了大量研究成果的支持，证明PE是目前治疗创伤后应激障碍（PTSD）最有效的方法之一。不仅如此，在世界其他国家和地区（包括欧洲、澳大利亚、日本）的社区机构应用中都取得了令人满意的效果。
理论基础
PTSD患者的主要症状是持续性地无法面对创伤，对刺激源一直采取回避的方式，而回避的行为模式让患者的PTSD的症状长期持续存在。而PE基于两种情绪处理理论，通过修正恐惧结构中的病理性元素来缓解症状，从而治疗PTSD。
治疗步骤
与许多其他心理咨询方法不同，PE是一种治疗步骤、结构和流程非常清晰具体的方法，它通常包括治疗师按照指导手册和来访者任务手册，其中有详尽的指导原则和操作方法。
延迟暴露疗法PE的具体治疗步骤包括：
第一，询问患者症状及其起因，诸如患者存在哪些症状，这些症状是如何产生的，哪些症状是对创伤性事件的情绪反应。
第二，教授帮助患者放松的方法，诸如情绪稳定技术的应用（grounding）等，在咨询过程中，如果患者症状突然加重、情绪反应强烈，临床工作者应该及时指导患者使用，及时调整治疗策略。
第三，鼓励患者反复回忆、讲述创伤性事件的过程，激活患者的主要症状，诱发患者的情绪反应，随之帮助患者面对创伤性事件造成的负性情绪，对其进行干预、梳理和消化，从而减轻、阻断与创伤相关的症状，使患者在未来的生活中不再回避与创伤性事件相似的刺激源。
第四，适应症 。PE常被用于帮助经历过战争的军人，被认为是治疗罹患PTSD的军人的第一步。此外，PE还可用于帮助被性侵或被强奸的女性。Foa博士及其团队曾运用PE对60名遭遇性侵的女性进行治疗并在治疗结束后跟踪调查长达一年时间，结果表明接受PE治疗的女性的PTSD症状和抑郁症状均有显著降低，其生活质量也大为改善。推而广之，PE同样可用于儿童期虐待、灾难性事故等造成的PTSD患者群体。甚至，PE对于范围广泛的焦虑障碍如特定恐惧症也有良好的治疗效果。
治疗PTSD延迟暴露的生物学机制
通过脑成像扫描技术追踪，认知行为治疗中（延迟暴露Prolonged Exposure）针对创伤后应激障碍的治疗效果，研究人员发现一个脑回路–有效的心理治疗（延迟暴露Prolonged Exposure）可以通过作用于该脑回路来减轻症状。这项研究解释了为什么，通过确认神经回路（生物标记物的方法），是发展新的疾病治疗方法的重要方向，包括深度脑刺激（DBS）疗法。
后续的研究发表在American Journal of Psychiatry杂志，研究人员报告他们证实了PTSD患者大脑活动的特征，用来预测哪些患者将会从认知行为治疗中获益。
治疗师在治疗PTSD患者（延迟暴露）时，要谨慎地采取合适的暴露方法，使患者暴露在其创伤记忆的画面、情境或线索中。延迟暴露治疗的目的主要是减少这些创伤所带来的恐惧，增加安全感、减弱创伤引发的情绪唤起强度。
06
相关研究
Amit Etkin领导了一个科学小组对其进行了研究。该研究共募集66位患PTSD的被试，在安静状态下对他们进行了脑功能磁共振成像（fMRI），以及要求他们完成实验任务，记录被试的情绪反应和情绪管理情况。通过追踪大脑在不同状态下的血流量，fMRI显示被试大脑的某些部位呈现活跃状态。当被试在完成给定实验任务时，研究者监控被试的大脑区域活动状况。之后将被试随机分配到延迟暴露治疗组或是控制组（等待组，不进行治疗，见下图）。
当被试参与暴露治疗时，当要求被试进行“重新评价任务”时–在观看不同的负性图片（如一个恐怖的场景），研究人员指导被试通过认知调整，减少他们的负性情绪的水平。研究发现：被试大脑靠近前额皮层区域（额极区 (frontopolar cortex)的活动状态发生变化，这个区域 –与大脑高级功能有关，包括思维和决策功能。但该区域大脑活动状态在治疗后的改变只在“重新评价任务”中出现。
在临床试验中发现：PTSD患者被试症状改善程度越好，观察到的该区域大脑激活的程度就越大。同时，接受暴露治疗的被试，脑成像显示了额极皮层与其他两个大脑区域的联系也在增强，这就是暴露疗法作用的整个脑回路。
与未接受治疗的被试小组相比，接受过暴露治疗的被试小组大脑活动状态差异性更明显。研究者猜测这种差异性是心理过程灵活性的表现（也就是说通过延迟暴漏治疗可以增强患者的心理弹性）。
如何有效预测哪些患者在接受延迟暴漏治疗后，会取得更明显的症状缓解呢？研究发现那些接受治疗后，取得明显成效的患者，大脑中的前额皮层可以更有效的管理大脑的情绪中心（杏仁核）。
07
有效性研究
在Stewart和 Chambless (2009)针对PTSD成人患者治疗有效性综述研究中，收集了6项研究数据。结果表明，针对PTSD特定症状治疗前与治疗后的效应值差异显著（d = 2.59），这表明，若临床背景下的患者严格完成CBT治疗，可以显著改善PTSD症状。
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