下文来自治疗师王翼于2021年7月17日，参加湖南潇湘精神心理中西医结合国际论坛上关于“针对广泛性焦虑障碍元认知治疗——基于不确定感容忍度”演讲内容。
一
针对广泛性焦虑障碍的
循证心理治疗
根据目前国际上的循证治疗指南，针对广泛性焦虑障碍的一线治疗方式为CBT认知行为治疗，认知行为治疗目前是获得临床上足够多的科研证据支持的针对广泛性焦虑障碍的治疗方式。
从目前的美国心理学协会临床心理学分会，提供的证据来看，CBT在治疗广泛性焦虑障碍的证据等级是最高的（STRONG RESEARCH SUPPORT）。临床上涉及心理心理治疗的证据支持和研究质量，首先参考RCT研究（随机双盲实验），针对广泛性焦虑障碍的RCT研究，请参考，我节选的部分研究文献，总结而言，相当多的随机双盲研究支持CBT针对广泛性焦虑障碍的治疗有效性。
其次，根据证据等级和推荐等级，证据等级1级，涉及研究中包含至少2项随机双盲对照试验，最好是安慰剂对照试验和高质量的荟萃分析研究，请参考，我节选的部分研究文献，基于此，NICE（The National Institute for Health and Care Excellence，英国国家健康与临床卓越研究所），英美心理学协会中有关广泛性焦虑障碍的循证治疗指南中将CBT推荐为针对广泛性焦虑障碍的一线治疗方式（见下图）。
尽管大量的研究证据支持CBT是治疗广泛性焦虑障碍一线干预方式，仍然有接近50% 的患者在接受CBT的系统治疗后，仍有残留症状以及社会功能受损，未能达到临床痊愈的标准。
一种可能性的原因在于CBT的理论模型未能更好诠释广泛性焦虑障碍的心理病理病因（the etiology of psychological factors）。
在认知行为疗法(CBT)中，理解“威胁评估”模型(threat appraisals)是理解焦虑障碍的重要诱因。Beck及其同事提出，“焦虑是一种无法控制的情感反应，取决于个体对情境的解读和对负面事件威胁的评估”。Salkovskis 提供了一种更为直接的定义，即焦虑是由于“个体将情境或事件解读成一种对自己的威胁”所导致的。详情见下图。
多项研究显示，基于该认知模型衍生出的治疗是非常有效的。
1、以惊恐障碍为例
Clark的惊恐障碍认知模型，系统解释了惊恐障碍患者倾向于将躯体感觉（心跳，出汗）评估为严重的威胁（身体要出大问题了），进而导致了惊恐的反复与多次发作见下图。
焦虑个体倾向于通过“安全行为”来预防“灾难”的发生，这却导致了与躯体感觉相关的错误信念的持续。诸如内感性暴露或行为实验等治疗方式可以帮助个体重新评估“危险的”躯体感觉，发展出更客观理性的信念，进而减轻焦虑。
2、以强迫障碍为例
相似地，强迫症(OCD)的认知行为模型指出，OCD个体将侵入性想法视为威胁性的，是有个人意义的(如“我有这种邪恶的想法说明我是这种人；我有强迫性冲动说明我真的会实施”)，强迫症患者认为越是去思考一件糟糕的事情，那么糟糕的事情就越可能发生，进而导致个体实施强迫行为以预防恐惧结果的出现以及思维抑制应对强迫思维。
诸如暴露反应预防(ERP)或行为实验等干预可以帮助OCD个体发展出更有效的信念(如“侵入性想法就只是想法而已”)，从而减少患者由侵入性思维诱发的焦虑。
二
CBT针对GAD治疗的局限性
然而，基于上述的威胁评估模型在解释广泛性焦虑障碍(GAD)时遇到了困难。GAD患者往往会报告出显著水平的、难以控制的且令人痛苦的担忧症状。其他常见症状包括坐立不安、躯体反应、难以集中注意力、肌肉紧张和睡眠质量差。
早期GAD心理模型将广泛性焦虑概念化为个体对可能威胁的过度夸大和对自己应对威胁能力的低估，将担忧视为失败的问题解决。
基于威胁评估模型的治疗有效性较为有限；所以，传统的认知重建治疗方式无法有效地对广泛性焦虑进行干预。
在与许多GAD患者治疗的过程中，GAD患者会报告出即使是在无客观风险、困难或危险存在的情况下，仍然伴有持续的担忧与恐惧感。在无客观实际危险和威胁的情况下，上述威胁评估模型似乎就失去了其解释能力。
基于此，为了更好的处理广泛性焦虑，就需要引入“不确定性的低容忍度”概念。
简单而言，不确定性的低容忍度能够帮助我们理解为何有些个体比另一些个体更加难以容忍未知情境，处于不确定情境令个体更加不安。某些个体将情境中的不确定性感知为带有威胁性的，“未知”对他们来说极其令人不适。
未知并不令人恐惧，对未知的灾难化解释诱发恐惧。
此外，大量的基础研究证实针对广泛性焦虑障碍患者对不确定容忍度的提升可以有效提高治疗有效性，我们自己在该问题上做了一些基础研究，也能证实不确定感容忍度与广泛性焦虑之间存在中等程度以上相关（鉴于论文未发表，数据暂不在该处列出）。
三
元认知（metacognitive therapy）
针对GAD治疗
元认知指的是应用于控制、矫正和解释思维本身的信念、心理结构、事件和过程，这个过程被认为是大脑执行功能的一部分，控制个体的信息加工。
简单来说，元认知就是关于想法的想法，认知的认知（对思维加工过程的认知），元认知疗法解释患者的消极思维是如何出现并维持的。
根据元认知关于精神病理现象的解释，患者的消极思维与认知偏差的形成与维持受“元认知”的影响。根据Wells的研究，大多数的人都存在消极思维和信念，而这些消极思维和信念只是暂时的内心体验。消极思维之所以成为问题，是因为个体对消极思维和负性信念的反应方式。
简而言之，负性思维本身不是问题，个体对其的反应方式才是问题。
元认知的理论假设可应用在GAD广泛性焦虑障碍，抑郁障碍的反刍思维，PTSD的闪回，强迫性思维等。GAD患者焦虑的内容与大部分人每天焦虑的内容没有什么不同，但是GAD患者体验到的焦虑是无法控制、过度的、夸大的，会引起显著的情绪痛苦。元认知模型从GAD个体处理、评价和控制焦虑的方式上来解释这一点。
广泛性焦虑的元认知模型认为病理性的焦虑是由于个体对“焦虑”的负性信念，并采用适得其反的思维控制的应对方式造成的。
下文从三方面介绍“元认知”处理广泛性焦虑的治疗思路：
1、一型担忧，对焦虑的积极信念
在中国的文化中也有着很多关于担忧的积极信念：“防患未然”，“居安思危”，“未雨绸缪”，“有备无患”。大多数的人对焦虑都持有一种积极的信念，而这种对焦虑的积极信念（担忧有用，焦虑是有益的）强化了焦虑。
2、二型担忧，对焦虑的消极信念
对担忧的消极信念会将“担忧”视为不可控与危险的，这种对担忧的信念称为“元担忧meta-worry”或2型担忧，这种对担忧的担忧（如果持续焦虑下去会出大的严重的问题），会造成焦虑升级，在焦虑的基础上升级焦虑，严重时会诱发惊恐发作。
3、无效的应对方式（功能不良的应对方式和思维压抑）
另外两个因素会造成症状的持续，“应对方式”和“思维控制”。
GAD患者对担忧的积极和消极信念，一方面使得患者陷入担忧，一方面又极力控制和回避担忧。
患者倾向于抑制担忧或回避有关的消极思维，然而越压抑越反弹（rebound effects），从而造成诱发焦虑的消极思维泛华，对消极思维抑制失败又会强化患者的元担忧“思维不可控，担忧不可控”，如果抑制消极思维偶尔有效，又会阻碍患者学习认识到“无需通过担忧回应消极思维”。
焦虑的躯体症状强化患者的元担忧“对担忧的担忧”，因为患者灾难化的解读焦虑诱发的躯体症状，此外持续的、广泛性的担忧令患者恐惧（患者对担忧的担忧，这么焦虑下去会出大问题），使焦虑持续升级，诱发惊恐发作。
因为患者的2型担忧（对担忧的担忧），从而会过度使用安全行为，如：“回避，物质滥用或反复寻求确认”，阻碍个体暴露于焦虑情绪，从而强化患者的元担忧，不能学习认识到“担忧无害且不可怕”。
因此基于GAD广泛性焦虑的元担忧理论，对GAD的成功治疗基于矫正患者的元认知，尤其是2型担忧（元担忧），以及有关担忧的负性信念和功能不良的应对方式（如：回避，反复寻求确认，反刍，思维抑制等）。
下图以真实个案，通过个案概念化的方式说明。
a.1型担忧会导致焦虑增加，因为个体更关注对危险和威胁的加工
b.焦虑症状强化了“对担忧的担忧”(2型担忧)，某些情况下还会引发惊恐发作
c.安全行为无效且强化了症状，剥夺了患者现实检验的机会，焦虑可控且不可怕
d.思维抑制无效且强化了症状，可能触发担忧的想法以及适得其反的效果，如想法反弹
学术界大量的基础研究证实：1型担忧和2型担忧以及无效的应对方式、思维抑制造成了广泛性焦虑症状的持续迁延。
四
“元认知”结合“针对不确定感容忍度”
针对GAD治疗步骤
1、心理健康教育
有关症状的表现，诊断标准，病因，造成症状持续的相关因素以及目前针对该障碍的循证治疗方式等，让患者有充分且科学的理解，树立信心同时对于治疗有合理的预期，增加治疗的依从性，尤其在治疗中涉及暴露治疗，充分的心理教育是必要的，可以有效减少患者治疗过程中的脱落率，从而实现有效治疗。
2、担忧情绪的命名和识别训练
通过主动觉察脑海里经常出现的令自己的担忧焦虑的自动化思维，并尝试将这些自动化思维记录下来。
广泛性焦虑障碍患者最常出现的令其焦虑不安的自动化思维：“如果 …… 怎么办……”，这种思维模式令患者陷入持续的灾难化思维里，重复循环，类似于连锁性担忧，一环扣一环，因此有意识的将“如果 …… 怎么办”想法记录下来，为之后的暴露治疗和行为检验做提前准备，同时也可以令患者更好理解令自己担忧的相反（侵入性思维）来来去去，为下一步的正念解离做准备。
3、认知解离
在治疗前期，重要的是患者要理解并开始区分”侵入性思维”和”焦虑”，这是一种关于区分想法和现实的新方法，可以帮助患者成为自己思想的客观观察者。
侵入性想法通常是自发的，它会导致焦虑和冗思反刍。MCT的一个主要目标在于提升患者的能力，让侵入性思维在头脑里来去自如，而不回应它们。
解离正念不是用于专注于当下，严格来说，它指的是意识到头脑里的认知过程和想法而不去回应它们。解离一词包含两个因素：
（1）对大脑内部的认知过程不作回应
（2）区分自我与内部心理活动（想法不是我，我不是想法）
也就是说，帮助患者成为一个想法的客观观察者，从而将自我与头脑里的想法解离。在我治疗的过程中，正念是实现认知解离的手段，针对有些青少年群体，不用刻意强调通过长时间的观呼吸或身体扫描，这一冗长的过程反而使得部分患者不耐烦，重要的目的是实现认知解离，而治疗理念、方式和手段可以灵活。
4、挑战不可控性：焦虑延迟实验
焦虑延迟实验是指将焦虑固定在一天中的某一个时间段，正如治疗步骤的第二个部分，广泛性焦虑障碍患者一旦陷入“如果 …… 怎么办……”的连锁性担忧思维里，会陷入持续的焦虑不安的消极情绪里，持续数小时或连续几天。
只在规定的时间担忧和焦虑。如果患者感到自己又要担忧或冗思反刍，要求只在每天下午6:00-7:00之间这么做。传统的认知行为治疗要求患者将焦虑限制在一个特定的时间段内，而实际情况可能是大多数GAD患者发现，当预先设定的焦虑时间到来时，他们并不一定会焦虑，或者令他们焦虑的主题已发生变化。
很少有人真的在设定好的焦虑时间去焦虑，随着对推迟焦虑能力的意识增强，患者认为焦虑是不可控的错误信念就会被削弱，同时患者也能意识到一天中不同时段，诱发焦虑的想法也像浮云，来来去去。
5、焦虑刻意增加练习，挑战1型担忧
焦虑刻意增加实验，这项实验的原理：刻意增加患者在某一天的焦虑，然后在第二天尽量降低焦虑（使用解离正念和焦虑延迟），让患者自己比较这两天中哪天对他来说是相对愉快的，检验焦虑是否真的有益。
从认知上挑战患者对担忧的积极信念。这部分的目标是检测担忧是否真的为患者带来了“所谓的”好处。治疗的重点在于特定担忧带来的好处（如，担忧帮我提前识别危险和提前准备）。
治疗师帮助患者理解：“担忧不能预测，也不能防止糟糕事件的发生”，反而持续的担忧和反刍严重影响个体的工作效率，诱发主观情绪痛苦以及损害社会功能。因此广泛性焦虑患者认为“担忧能带来所谓的好处”是存在认知偏差的。
6、“失去理智”实验，挑战2型担忧
大部分GAD患者都担忧持续的焦虑会令自己丧失理智。患者通常担心强烈的焦虑让自己发疯。而实际情况是，患者的认知，对担忧的担忧造成了焦虑的升级，即时，惊恐发作「短时间内的（15-30分钟）呼吸困难，大量出汗，心慌心悸，手脚发麻，濒死感和失控感」也不会令人真的丧失理智，此外焦虑情绪遵循抛物线原理，会来也会走，只是焦虑情绪来得快，走得慢。
在治疗中可以进行一项行为实验“失去理智”。这项试验要求患者在治疗小节中尽可能地焦虑，焦虑到失去理智的程度。尽可能的按照患者最担忧的情况下去焦虑，看到底会发生什么。
通常实验开始前患者的焦虑水平相当高，但是“尽可能”的焦虑并不会让患者失去理智。通过这项实验，挑战并矫正患者的2型担忧（担忧的担忧）。
7、处理“安全行为”和“思维抑制”
广泛性焦虑患者的安全行为涉及以下：
而以上的策略不仅无效且会造成症状的持续迁延，治疗师鼓励患者暴露在不确定性中的行为实验，彻底检验关于不确定性的负性信念（高估事件的威胁性以及低估个体应对能力）。
这些训练的目标是为了让患者明白，在面对不确定性时所产生的结果和患者预期并不一致；治疗师鼓励患者在治疗小节内计划行为实验，对患者来说，暴露在不确定感以及担忧中，不再实施IU安全行为会节省出大量时间，通过行为检验质疑脑海中的担忧并不代表客观事实。
以此类推，减少患者的其它安全行为，这个过程可以应用处理强迫患者的暴露反应预防治疗思路。减少过度搜索，反复寻求安慰，压抑想法，转移注意力等，这些安全行为的减少，会强化患者新习得的信念：焦虑不可怕，焦虑可以有效处理。
8、问题解决训练
广泛性焦虑障患者的担忧的内容有些是基于现实的，财务，子女养育，教育医疗等，如何帮助患者提升自我效能感与问题解决技能，是通过解决现实问题而缓解焦虑的有效方式。
正如我常说：“你需要的是一把伞，不是担忧下雨天”；“楼上漏水，在家里正念是回避行为”，在我实际治疗工作经验中，有些患者会把正念当作缓解焦虑的安全行为，实际却阻碍了康复。
而广泛性焦虑患者共病抑郁，常表现出较低的自我效能感“不认为自己能解决问题”，其次“认为没有解决问题的方法”，这些消极信念阻碍患者发展出有效的问题解决方式，在问题解决训练的部分要强调：（a）问题定义；（b）目标制定；（c）提出替代方案；（d）进行决策；（e）实施和检测解决方案。
最重要的是问题解方案显示可行且有效，此外，避免完美主义，不存在某种解决方案可以同时满足以上四个决策标准；成本效益比最优（即以最小成本获得最大收益）的解决方案就是“最佳”解决方案。
新发表在nature research scientific reports的研究表明， MCT元认知相较于认知行为治疗在针对抑郁障碍治疗的有效性，复发率上更有优势，尽管有足够多证据研究支持，cbt是一线治疗方式，但在治疗理念和治疗手段的更新上，永不止步。
Following MCT, 74% of the patients no longer met formal criteria for major depression compared with 52% in the CBT condition (usual treatment) – a difference of 22%. At 6-month follow-up, the proportions were 74% in the MCT condition compared with 56% recovery in the CBT condition.
