摘要：
您可能见过这样的孩子：家里或者学校里很不听话，不守规矩，经常顶嘴对抗。他们被当作班里的“害群之马”、“刺儿头”，或者被理解为“逆反心理”。
当我评估这些孩子时，在“桀骜不驯”表面下，经常发现长达数月至数年的快感缺失、绝望、饮食和睡眠问题，以及难以消散的烦恼担忧。
抑郁症是儿童中最常见的心理健康疾病，是一种影响儿童整个身心健康的疾病。它渗入到孩子们的思想里，影响着他们的情绪和行为。
成年人的抑郁症通常更容易被识别，而儿童的抑郁症通常很难被家长教师发现，因为儿童往往很难用语言正确表达自己的感受和体验。
据美国国家心理健康联盟NAMI显示，存在心理健康问题的儿童，有三分之二没有得到他们需要的帮助。
儿童抑郁症的严重后果，就是导致自杀。美国儿童和青少年精神病学学会报道，自杀是5至15岁儿童的第三大死亡原因。
01
抑郁症有许多张面孔，
并非只是悲伤哭泣
在动画片《小熊维尼》中，蓝色的小驴咿唷（Eeyore）经常愁眉苦脸，自怨自艾，觉得所有的人和事都专门跟它作对。这个情绪消极、心态悲观的角色，可能比较符合大众对抑郁症的印象。
但是，许多有抑郁症的人，看起来一点不像小驴咿唷。特别是儿童和青少年的抑郁症，特别是男孩子的抑郁症，往往更多地表现为经常生气、爱发脾气、反抗和蔑视。
甚至，明显的悲伤或易怒情绪，也不是诊断抑郁症所必需的条件。在美国《精神疾病诊断与统计手册（第五版）》(DSM-5)中，对抑郁症的诊断标准A指出：
其中至少1项是（1）心境抑郁或（2）丧失兴趣或愉悦感
意思是说，诊断为抑郁症并不需要悲伤低落；快感缺失（丧失兴趣或愉悦感）也是诊断为抑郁症的一个核心症状。在DSM-5中，快感缺失的标准是：
几乎每天或每天的大部分时间，对于所有或几乎所有活动的兴趣或乐趣都明显减少（既可以是主观体验，也可以是观察所见）。
不幸的是，除了专业人士，大多数人从流行文化中了解到什么是抑郁症。显然，流行文化对抑郁症的描述并不准确，这使得许多人没有意识到孩子可能患有抑郁症。
02
“态度不好”的孩子，
有可能是抑郁了
您可能见过这样的孩子：家里或者学校里很不听话，不守规矩，经常顶嘴对抗。他们被当作班里的“害群之马”、“刺儿头”，或者被理解为“逆反心理”。
“逆反心理”只是一个通俗的说法。在精神病学上，有一个叫做“对立违抗性障碍”的诊断，它指儿童发育过程中出现反复的抗拒、公然反抗、不服从及敌视权威的一种行为模式。
其基本特征是违抗、敌意、对立、挑衅、粗野、破坏行为或沉默和消极对抗，它常在童年早期出现，青春期达到高峰。这些特征决定了其对家庭、学校、社会带来了极大的麻烦。
就像活泼好动的孩子很容易被当作多动症儿童一样，容易发怒、爱争辩和抱怨的孩子，往往很容易被当作对立违抗障碍。
但是，DSM-5明确指出，这些不遵守规则的行为，如果用抑郁症可以更好地解释，那么就不应该诊断为对立违抗障碍。意思就是说：如果要说一个孩子是“逆反心理”，首先要排除抑郁症。
事实上，抑郁的儿童青少年更容易表现出易怒、对抗行为和身体不适 (McCarthy, 2018)。
另外，请试着想想：有些容易发脾气的孩子，很可能刚开始只是喜欢争辩。但是我们的社会文化一贯鼓励顺从，鼓励“听话听教”。大人很容易就会把孩子的争辩视为反对和蔑视，认为他/她“目中无人”，从而奋力与孩子进行“权力斗争”，造成“敌我对立”的局面。
当我评估这些孩子时，在“桀骜不驯”表面下，经常发现长达数月至数年的快感缺失、绝望、饮食和睡眠问题，以及难以消散的烦恼担忧。
当我认为这些孩子的不良行为很可能是由抑郁引起时，家长往往不敢相信：
“孩子不愁吃不愁穿，为什么会得抑郁症？”
“他才10岁，有什么好抑郁的？”
“我们不打骂孩子，经常给他讲道理，为什么他会抑郁？”
不幸的是，患有抑郁症的儿童青少年并不少见。美国疾病控制中心(CDC)报告称，在3至12岁的儿童中，有4%以上的人罹患抑郁症；在12至17岁的青少年中，有6%以上的人罹患抑郁症。
孩子患抑郁症，并不一定是遭遇了什么事情，也不一定就是家长的养育方式不对。
有时候，“it just happens”：没有谁做错什么，但它就是发生了。因为抑郁症也可能是内源性的，由先天遗传基因而来。父母应该知道的一个重要指标是：如果您患有抑郁症，您的孩子很有可能会患上抑郁症。
而且，即使孩子的生活在大人看起来是美好的，也并不意味着它对孩子来说就真的是美好的。
03
儿童抑郁症的临床案例
12岁的朵拉是个独生女。父亲是一名律师，经常工作到很晚才下班。母亲是公司的高管，下班时间经常要接听许多电话。
从小，他们给朵拉传达的信息很明确：期望朵拉在学业上出类拔萃，像他们一样，甚至比他们的成就更高。
从小学开始，朵拉就有点喜怒无常，但她的父母相信她长大后就不会这样了。现在，朵拉在家经常跟妈妈顶嘴争吵；成绩直线下降，对学业感到厌烦，有时会偷偷溜出去闲逛，不写作业。
她说：“我想感觉到自己还活着。”而且，“我怎么做都不够好。”
当她的作业得到A-时，父母会失望的问：“为什么没有得到A+呢？”
朵拉越长大，感受到压力就越大。刚上初一，朵拉就经常感到胃部不适和头痛。
朵拉妈妈告诉校医，这是朵拉逃避学校的策略，所以不会来接她回家。等到朵拉放学回家，就会对妈妈大发雷霆，直到最后她把自己锁在房间里，哭着睡着。
最近，她感到的身体不适越来越多，开始拒绝上学了。
朵拉很羡慕那些被允许只是孩子的同学。她厌倦了没完没了的作业，放松了对自己学业成绩的要求。她也知道成绩不好会激怒父母;但这是一种让她能在权利斗争中取胜的方式。
乍一看，朵拉是个行为叛逆的孩子。但是仔细观察之后，心理治疗师认为，在朵拉的叛逆行为后面，是她力不从心的费力感、觉得自己怎么做都没用的无效能感，以及失去童年的被剥夺感。她的无动力的状态被视为蔑视，她的身体不适被定义为反抗。
因为儿童和青少年还不善于用语言表达情绪，所以朵拉用大发脾气来表达她的感受，于是争吵就发生了。显然，一个有情绪问题的孩子，被当作一个“有问题的孩子”，于是随后的处理方式就不一样了。
04
识别儿童抑郁症的要点
1. 评估想法和感受。
因为儿童青少年可能没有足够的能力来表达自己的想法和感受，所以请让有经验的医生和治疗师来观察和询问。评估的要点包括：心境抑郁；快感缺失；有死亡或自杀的想法；绝望和压抑感等。
2. 不要认为生气烦躁就是粗鲁无礼。
儿童青少年，尤其是十几岁的男孩，在抑郁时更容易表现为烦躁易怒，而不是悲伤低落。
3. 抑郁症儿童容易出现身体不适的症状，特别是头痛和胃痛(Mondimore, 2006)。
4. 缺乏动力。
比如放弃运动或不做家庭作业，这往往会被看作被动攻击，就是俗话说的“消极对抗”。但其实可能是抑郁症缺乏动力和兴趣的表现。
5. 饮食和睡眠问题。
如果出现疲劳、食欲下降和睡眠障碍，抑郁的可能性更大。
6. 社交孤立。
对立违抗障碍的孩子不会拒绝社交，反而会“拉帮结派”；但抑郁的孩子会郁郁寡欢，不跟人交往。
所以，如果孩子在叛逆、对抗的同时，伴随着社交孤立、食欲和睡眠障碍、缺乏动力和自卑，那么这个“坏孩子”可能只是一个抑郁的孩子。
如果一个抑郁的孩子得不到帮助，他/她将终生受苦，因此父母需要及时发现这些抑郁的迹象。
05
儿童抑郁症的治疗
作为一个儿童或青少年，生活已经够艰难了。因为他们面对生活中的种种考验和挫折，还要应付心里的种种想法和痛苦的感受，但是他们却没有成年人那种控制情绪和行为的能力。
对于心理处在一个非常脆弱状态的孩子来说，他们无法理解：为什么大人只会不断的告诉他们 “要振作起来”？
尽管这一切听起来很痛苦，但好消息是，抑郁症可以治疗。众所周知，药物治疗对缓解病情具有显著作用。但是标准的应对方式，是心理治疗与抗抑郁药相结合。
像朵拉这样的孩子，需要的是共情的、聚焦于抑郁的治疗，而不是单纯的行为矫正，也不是专注于设定限制的家庭治疗。当抑郁症缓解时，行为失调通常会自行消退。
对抗和叛逆的行为，很有可能是一个好孩子在试图表达自己的痛苦。不要错过理解孩子的机会，不要妄下结论。请让我们用最大的温柔和包容来理解他们。
