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今天是“3.30世界双相情感障碍日”。
近年来,社会上知道双相情感障碍的人越来越多。今年1月,《能不能写写我们的天才儿子》一文在全网刷屏,文中的“翻译天才”金晓宇就被诊断为双相障碍。
可是,很多人仍对双相障碍有不少误解,包括抑郁症、双相障碍的家属和患者。
这两天网上有一个热搜话题,“躁郁症(也就是双相障碍)常被误诊为抑郁症”,说很多患者前期就诊时被诊断抑郁症,医生按照抑郁症来治疗,比如开了抗抑郁药。可治疗效果不好,患者甚至出现了更严重的情绪波动,甚至出现了轻躁狂/躁狂发作,患者再次复诊,或者找其他医生就诊,才被改诊断为双相障碍。
应该说,这种情况在临床中确实非常常见,我接触过的青少年患者中,有过半数人在找到我们之前都有这样的经历。
可是,这种情况真的能算是误诊吗?如果是的话,岂不是早期下诊断的大夫把患者给耽误了?患者、家属能不能投诉,甚至索赔?
我就是一名精神科大夫,临床中接触大量抑郁症、双相障碍患者。其实,从精神心理学的专业角度来说,把以上情况归为“误诊”有点言过其实了,是只看到了抑郁症和双相障碍是两种独立的疾病,但忽视了两者的联系和临床中的实际情况。
以下就展开谈谈这个话题,如果有抑郁症患者怀疑自己被“误诊”了,或者父母担心自己孩子被“误诊”了,可以认真阅读,分辨患者到底属于以下哪一种情况,及时地科学应对。
01
忽视了轻躁狂/躁狂发作,
容易漏诊
临床中,所谓的“双相障碍被误诊为抑郁症”,主要有5种情况。
第一种情况,患者第一次因抑郁发作去看精神科大夫之前,就出现过典型的轻躁狂/躁狂发作。
但是,很可能是医生水平不足,也可能还有问诊时间过于紧张等因素,医生没有捕捉到其轻躁狂/躁狂发作史,那就很容易把患者诊断为抑郁症。
如果是这样的话,那确实可以说这是“误诊”,或者更确切的说是“漏诊”。其实这主要还是大夫水平不足,哪怕问诊时间再少,只要大夫有强烈的辨别意识,还是能问上一句的。
不过,也存在另一种可能性,就是大夫其实问了,比如“孩子之前有没有出现精力异常充沛,有点狂妄自大、口若悬河,情绪特别兴奋的状态?”
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如果父母或孩子说有,并仔细描述了,那医生往往就会诊断为双相障碍。可很多父母和孩子认为没有啊,孩子以前努力勤奋,开朗自信,都挺正常的,我们就是希望能保持这个状态啊!
也就是说,很多患者、父母对轻躁狂/躁狂状态是缺乏辨别意识的,尤其轻躁狂状态,患者的自我感觉很好,精神面貌和情绪俱佳,其热情和喜悦甚至能感染周围的人,大家都觉得他们很不错。
那如果是这种类型的话,就更不能说大夫误诊了,因为患者和家长提供的信息本来就比较模糊,大夫很难判断患者是否有过轻躁狂/躁狂发作史。
甚至有时候还会反过来:大夫听了患者和家长的描述后,决定诊断为双相障碍;但患者和家长不认同,觉得以前开心、愉悦的状态是正常的,是大夫过度诊断了。
02
很多抑郁症患者后期
才出现轻躁狂/躁狂
第二种情况,患者在第一次就诊前,确实没有轻躁狂/躁狂发作史,大夫诊断为抑郁症。但后来,患者出现了典型的轻躁狂/躁狂发作,接着去复诊,或者换了其他大夫就诊。这时大夫通过问诊问出来了,便将诊断改为双相障碍。
这就更加不属于误诊或者漏诊了。抑郁症、双相障碍都属于症状学诊断,患者之前的确没有出现过轻躁狂/躁狂发作症状,又怎么能诊断双相障碍?
而且,轻躁狂/躁狂发作属于回顾性判断,精神科大夫无法准确地预见,没有办法提前对患者、家长说“你其实是双相障碍,因为之后肯定会出现轻躁狂/躁狂发作”。
不过,对于这种情况,精神科大夫确实可以做得更加完善。
比如,大夫可以跟患者、家长简单地说明两种疾病的区别和联系,普及一下相关知识,并善意提醒一下,“你现在的症状符合抑郁症的诊断标准,我先按这个病来治疗。但你们回去之后留意一下,如果出现了哪些哪些症状,那就可能是轻躁狂或躁狂发作,说明你得的可能是双相障碍,到时再回来调整治疗方案”。
如果有这一步的话,很多患者、家长有了一定的心理准备,如果后续诊断真的发生了变化,也不至于太难接受。
事实上,如果精神科大夫对科学精神心理学有深入了解的话,尤其是了解双相障碍背后的心理根源的话,能在一定程度上预测患者后续出现轻躁狂/躁狂发作的可能性。
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我们在对双相障碍的临床心理干预中,尤其是根据大量深度催眠下病理性记忆修复的实践发现,典型轻躁狂/躁狂发作的心理根源,往往是患者形成过病理性正性情绪体验。
说得具体一些,主要是指患者在成长经历中,曾反复接受过来自父母、长辈、老师的过度夸奖,令患者逐渐高估了自己的能力、低估了现实困难,而且往往有追求完美的强迫型人格,总希望自己能脱颖而出、得到外界夸奖。
在日常面诊中,如果我发现患者有这种成长经历和心理活动,我会特意提醒他们,如果不注意调整认知和心态,后续就很有可能出现轻躁狂/躁狂发作。
我也会提醒患者的父母,要找时机对孩子积极引导,预防孩子在际遇比较顺利时心态走飘,这很容易遭受重大挫折,再次抑郁发作的风险就很高。
03
不同医生对双相症状
有不同理解
第三种情况,则涉及精神医学中关于轻躁狂/躁狂发作的争议。
到底什么是轻躁狂/躁狂发作?在精神科临床中,主要有两种意见。
第一种意见认为,典型的轻躁狂/躁狂发作应该是心境高涨、思维奔逸、活动增加。
也就是说我上面说的,患者的情绪很愉快、喜悦、甚至兴奋,自我感觉良好,认为自己能力很强,甚至有点自负,觉得自己无所不能,前途一片光明。
他们话比较多、精力充沛,会设立很多目标并觉得不难达到,乐于跟人分享自己的计划和想法,哪怕别人提醒他们要看到现实的困难,他们也不以为意。
第二种意见认为,典型的轻躁狂/躁狂发作除了包括以上表现之外,还可以表现为暴躁易怒,冲动暴力,比如患者脾气明显比患病之前更大了,动不动就对家人破口大骂,甚至在家砸东西、打父母。
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很多精神科大夫认为这是易激惹,属于轻躁狂/躁狂发作的症状之一。如果问诊时发现患者有过这种情况,或者患者就诊时就表现得情绪很激动,甚至有暴力行为,就很容易诊断为双相障碍。
目前,国内外精神科大夫对于以上争议没有统一看法,而且大部分大夫持有的是第二种意见,无论是国内还是国外。
所以,如果患者早期被诊断为抑郁症,但后来变得暴躁易怒,在家打人砸物,其再次就诊时精神科大夫得知后,就很可能改诊断为双相障碍。
这涉及临床中的诊断争议,也就不能说是“误诊”了,只能说大夫之间意见不同,诊断具有一定的主观性。
那我对这个争议持有哪种意见呢?经常看我们文章、视频的人就知道,我是持上面第一种意见的。
我们认为患者变得暴躁易怒,这不是“易激惹”,而是“抑郁症伴激越状态”。
这是因为抑郁症患者遭受了大量的叠加性心理创伤,其中又有很多是来自父母过去无意中造成的伤害,他们得病后极度痛苦、压抑、绝望,对父母很愤怒,父母又不懂得科学应对,所以患者出现情绪爆发。
当然,这只是我们的观点。这本来就有争议,不能说意见跟我们不同的大夫就是误诊。我们对患者面诊时也会强调这一点,切勿拿我们的观点去质疑其他精神科医生是误诊。
第四种情况,那就是当抑郁症状和双相症状都不典型时,有的大夫会诊断抑郁症,有的则认为这是“非典型双相”、“软双相”。
这种情况也不属于误诊,而是不同大夫看待问题的角度和侧重点不同。
精神心理障碍不是千人一面的,患者们不会按着诊断标准去生病,而抑郁症、双相障碍又是症状学诊断,只看症状、不看病因。当患者的症状两者兼有但又都不典型时,不同大夫的诊断不同,这很正常。
我个人认为,对于这种不典型的情况,也最好别下双相障碍的诊断。这主要是考虑到该诊断对患者、家属带来的心理压力。
双相障碍是6种重性精神疾病之一,在过去,又被叫做6种“重性精神病”之一。其实直到现在,很多精神科大夫还是这么讲的,这让患者和家属非常恐惧、焦虑。
因为在大众眼里,“精神病”往往指精神分裂症,那双相障碍也是“精神病”,不就意味着跟得了精神分裂症没啥区别吗?我的孩子怎么成了“精神病”?很多家长和孩子都无法接受,内心很崩溃。
所以,如果症状不典型,我们宁愿更谨慎一些,尽量少下双相障碍的诊断,避免患者、家属过分焦虑,反而容易加重病情,整体来说弊大于利。
04
药物引起了转躁,
算不算双相障碍?
第五种情况,患者本来被诊断抑郁症,服用抗抑郁药后,出现了轻躁狂/躁狂发作(不论是兴高采烈的那种,还是暴躁易怒的那种),这能不能诊断为双相障碍?之前的诊断算不算误诊?
我们认为这也不算,而且这种情况不能排除抗抑郁药物的因素,也不宜轻率地诊断为双相障碍。应该先逐渐减停患者正在吃的抗抑郁药,排除药物因素后,再做判断。
不过,很多精神科大夫的意见不同。他们认为无论是否有药物因素,只要出现了轻躁狂/躁狂发作,那就属于双相障碍。说到底,这又是另一个临床争议了。
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总的来说,如果患者、家长怀疑患者被误诊了,先别着急,情况往往没有想象中那么糟糕。
大家可以先分析患者属于上述哪一种情况,在一定程度上心里有数;必要时还可以到更高一级的医疗机构,找经验更丰富的精神科专家,综合更多的意见后,再作出理性判断。
而且,诊断固然重要,但如何缓解症状、解决问题,帮助双相障碍患者走向康复,这才是更重要的。
主流精神医学认为双相障碍的病因不明,与遗传因素、大脑功能异常、心理社会因素都有关系。
但我们通过多年的多学科诊疗(MDT),尤其是深度催眠下病理性记忆修复的大量实践发现,双相障碍的主要根源是心理社会因素,是患者形成的病理性记忆,其中以叠加性心理创伤为主,病理性正性情绪体验为辅。
如果大家认可这个发现,可以通过学习相关的科学精神心理学知识,科学应对双相障碍,患者能实现加快康复。
希望关于双相障碍的科学知识能不断得到普及,消除大众对这个疾病的恐惧和有色眼光,希望广大患者早日康复,渡过磨难,晴日归来!