文：高浩容 | 壹心理专栏作者

把差异变成疾病，是当代营销天才最伟大的杰作之一，与苹果及脸书并列，但是益处很少，危害又太大。

──艾伦‧弗朗西斯（Allen Frances），前杜克大学精神医学病学家，《精神疾病诊断与统计手册》第四版编修小组主持人

 § 前言 

 爱吞药的社会 

数据显示：

·美国成年人中，五位就有一位使用至少一种精神问题药物。

·2010年，百分之十一的成人及百分之二十一的美国女性服用抗忧郁剂；将近百分之四的孩子都在服用兴奋性药物，百分之四的青少年正在服用抗忧郁剂；四分之一的赡养之家  疗养者在服用抗精神病药物。

·2005年至2009年期间，加拿大中枢神经兴奋剂使用率增加百分之三十六，血清回收抑制剂（SSRI）多了百分之四十四。

·1988年至2008年，抗优预计药物使用率成长近四倍，抗精神病药物花费成长三倍。

·2011年精神病药物为药厂带来超过一百八十亿美金营收，光是抗忧郁剂就达一百一十亿，注意力不足过动症（ADHD）将近八十亿。

2013年出版的《救救正常人：失控的精神医学》正是为我们揭开上述惊人数字背后的秘密，敲碎常人眼中的「医疗神话」。

作者弗朗西斯从一位精神医学局内人（an insider）的角度，跳出来为大众澄清到底是哪些利益团体，以及相关人士的误导，使得人们连带对精神医学产生了误解，并通过非必要的、错误的方式，盲目接受医疗和药厂的广告。

横亘在利益核心的是人性，更准确的说是人性的黑暗面。使得我们在无限接近真理的同时，也有另外一股力量把知识与理性转化为利益的工具。

其中最让弗朗西斯痛心的，就是相关利益团体和无知民众对《精神疾病诊断与统计手册》（The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，简称DSM）的盲信。导致滥诊猖獗。加上药厂高明得推销术，使的社会充斥许多被乱贴标签的新「病患」，结果造成对抗忧郁剂、抗焦虑药物、安眠药与止痛药长期依赖，一个「爱吞药的社会」。

 一、精神医学的疆界 

 正常与异常的光谱 

医学之父希波克拉底（Hippocrates）说：「了解一个人生了什么病，还不如了解什么样的人会生病。」

对于正常与异常的标准，很难有一个精准的切割点，好比智力测验中，比平均值低两个标准偏差的商数是70分（表示一个人可能在学习上有困难），但智商70跟69，或71的差异在哪里呢？我们可以区分明显生病和绝对健康的差异，但微恙与大概健康该怎么区分呢？

正是这些模糊的空间，弗朗西斯认为给了相关利益团体「推广」疾病意识的机会，越来越多的「疾病」被创造出来，也因而产生了各种随之而来的治疗方法与药品。

弗朗西斯提到80年代一个实验，当时是艾滋病流行的高峰期，且尚缺乏有效的治疗方法。一旦患者测出艾滋病阳性反应，悲伤与焦虑指数立刻暴增。相对地，检验结果呈现阴性的人，焦虑指数就会大幅降低。而惊人的是，六周之后再对双方进行情绪量表的施测，结果显示双方的情绪反应又回到了基线。

实际上，只有病征清楚、情况严重、明显不会自己好转的人，才需要接受精神疾病诊断。人生日常问题没有必要过份的加以「病理化」，甚至用药物治疗。

这似乎又呼应了两千多年前，希波克拉底对患者的三分原则：会自行好转的患者、需要医疗的患者跟介入治疗不会有反应的患者。对于精神医疗来说，第二类「需要医疗的患者」与日俱增，这是医疗进步的展现，还是滥诊的结果？

 二、制造疾病的医疗吊诡 

 被扭曲的科学 

精神医疗并没有一本真正的圣经，过去没有，现在没有。

以1980年，DSM第三版的成书过程为例，八或十一组的专家在房间里讨论至有共识为止，专家们彼此坚持己见，互相驳斥，凭借的主要是各自的实务经验而不是科学数据。只有在每几个小时，餐车把饮料、食物送进会议室时，才能暂时换来片刻的祥和。

角力背后，临床医师、老师学生、研究人员、保险公司、各级学校、身心障碍机构跟法庭赋予DSM-III太多权威导致，每个人都积极的想拿著书为自己的问题「对号入座」。

七年后，DSM-III推出第三修订版，同年百忧解（Prozac）上市。弗朗西斯表示，百忧解销量一飞冲天，部份药归因于DSM当年对重郁症定义太宽松导致。

之后，弗朗西斯成为DSM第四版的工作小组负责人。与会同仁把DSM-IV视为「指导手册」，而非圣经。辑录短期内有用的诊断建构，而非「真正」的疾病大权。可是这并没有为美国大众带来真正的福利，因为就在DSM-IV出版三年后，美国药厂通过法案，成为世界上唯一一个能够直接对消费者打广告的国家。

报章杂志、广播、电视等媒体肆无忌惮的广告，让大众误将许多日常问题视为过去没发现的精神疾病，DSM手册成了利益团体点石成金的魔法书，引起不必要的滥诊和药物需求。药厂无法插手DSM-IV的编篡过程，却主导了滥用DSM-IV的方法。包括造成自闭症、过动症、成人躁郁症误诊盛行，或是过当诊断，以及被冠以性倒错（Paraphilia）的人们被视为精神病患，被迫强制就医，使其基本人权受到侵犯。

某个层面来说，我们彷佛走进作家赫胥黎（Aldous Huxley）嘲讽的时代：「医疗研究进步到几乎没有什么人是健康的了。」

弗朗西斯综合出几个制造疾病，导致疾病「盛行」的原因：

1. 新热潮带动滥诊。每当有权威人士或单位大力推动某精神疾病，赋予其正当性，潮流就开始了。新的疾病被「发现」、定义，进而造成滥诊。

2. 诊断背后的复杂利益。现代医生进行精神疾病诊断时，会连带产生财务补助、保险给付等相关利益（在美国，保险理赔需要医生开立合格诊断）。据调查，失业率一高，「精神疾病」就会增加。
譬如二十世纪，一度多重人格疾患，成为常见疾病。等到保险不再给付多重人格疾患，治疗师也倦怠，许多人看清假象后，这个热潮便自动退去。

3. 错误的流行病学数字。英国前首相迪斯雷利（Benjamin Disraeli）曾说：「谎言有三种：谎言、该死的谎言和统计数字。」由精神病学家统计的精神疾病的罹患率，和临床医师的判别不尽相同。此外，高比率的数字有时方便机构向有关当局索取经费。媒体的断章取义、药厂基于商业进行的选择性解读，都会误导民众。

4. 药物越方便，越容易用药过量。六零年代的第一代精神药物，如锂盐、Thorazine（拖拉灵）等治疗精神病，因为副作用很强，甚至可能危及生命，一般只开给最严重的病人使用。七零年代各种「神奇」药物，苯二氮平类药物、利眠宁等药物，此时药厂把重心摆在开发与营销「副作用低」、「用了也不容易致死」的药物，使用药能扩及范围更大。
八零、九零年代的SSRI（血清素回收抑制剂），自百忧解开始，每一两年就会推出新的SSRI药物，从恐慌性疾患、强迫症到早泄，甚至当成提神醒脑的药物，而新一代的药物更着重副作用的改善，使其更易服用。而正是这些会导致肥胖、糖尿病、心脏病、成瘾等危险药物，每年为药厂带来一百八十亿美元营业额。

5. 大药厂煽动疾病。大药厂每年全球销量七千亿美元，而用于推销的经费达六百亿美元，是研究经费的两倍。以SSRI药物的研发为例，通过些微针对副作用的改善就能延长专利权，同时推出新的营销广告，但在药效本身从八零年代迄今并没有显著提升。
实际上只有少数人有严重精神疾病，但在「脑部化学失衡造成精神疾病，可通过吞药解决」的销售口号，轻微精神病，以及忧心忡忡的健康人都成了掏腰包买单的肥羊。2013年调查，有百分之七美国人对合法精神药物成瘾。此外，看过广告的患者很容易从诊所拿到处方签，比一般人高出十七倍。

6. 安慰剂效应。脑部显影证实安慰剂效应在生理跟心理方面的深刻影响，心理学有个实验，当我们将同样的一款酒，告诉消费者一瓶要价90美元（实则10美元），消费者会自行给这瓶酒给予高出实情的评价，证明人极容易受到暗示作用。另一方面，安慰剂的反应有助于维持人际关系，被冠以同样疾病，服用同样药物的群体往往会集结在一起。

还有一个调查，显是很多医生承认使用相对无害的药物当作安慰剂，好让患者离开的时候手上有个具体的东西。某种程度上，安慰剂效应加上「副作用轻微的药物」[1]，都会成为轻易被开出、接受，助长无效医疗与药物滥用的推手。

7. 基层医疗照护越俎代庖。2013年的数据显示，美国每年开立的精神药物处方高达三亿笔，当中有九成抗忧郁药物、八成抗忧郁剂、六成五的兴奋剂、五成的抗精神病剂，由精神科医师以外的基层医师开出处方。而美国精神科医师只有四万，基层医师人数约为十倍，并且往往在大约七分钟的看诊时间就能开出处方，不像精神科医师一次看诊需要耗费更长的晤谈时间。[2]

 三、贴标签的毁灭力量 

 误诊、副作用与牺牲者 

人生的问题堆积如山，并非全都是精神疾病。当标准被诠释的过份宽松，强迫、不愉快的重复行为与冲动性的自我沈溺，便显得难以区分。

如果我们容许个体被过度诊断为「病人」，就等于创造了一个「生病的社会」。当一个人有了精神疾病标签，无论他是否真的有精神疾病，都有可能遭受四面八方的污名印记。当真正需要得到医疗与小区协助的人，却缺乏照料。那些误被贴上标签的人除了求诊与用药，还需耗费社会如学校各处额外照顾服务、训练计划等等资源，造成庞大的社会成本。[3]

正常人可能被贴上标签，而正常的心理现象和外在表现有时也被贴上错误的「疾病」标签。

弗朗西斯自我检讨DSM第五版造成的影响，包括使得丧亲的人更容易被诊断为重郁症，使生命本有的哀悼与悲痛成了医疗问题，痛苦本身的严肃价值被贬抑，我们不再通过亲友之间情感交流的支持，而是更多的直接投向医疗与用药。

DSM-V引入的行为成瘾概念（Behavioral Addiction）概念，具有严重病态的官方标准，但媒体让许多被夸大的流行行为，人们热情的高度展现彷佛也成了一种上瘾的情形。

弗朗西斯举了好几个例子，其中最经典的要属丽姿的案例：

丽姿智商很高，但因为口语及表现的分数有落差，被医生判定是注意力缺失症及学习障碍。五岁时，医生为了改善她的书写能力，开了立得宁（Ritalin，治疗注意力缺失的药物），结果留下肌肉痉挛、强迫行为、忧郁等副作用。

因为治疗注意力缺失的药物导致丽姿罹患忧郁症，所以医生开给他乐复得，结果副作用让注意力缺失症恶化，但医生没有停掉乐复得，而是立得宁的剂量；当忧郁症恶化，就增加乐复得的剂量。直到丽姿被迫中断学业去参加日间治疗计划，最后父母看情况越来越恶化，让她停药回校上课。

尽管丽姿的确有过动症，情绪阴晴不定、经常跟老师父母吵架，但她的生活没有问题，其他方面跟其他青春期的青少年没什么两样。但丽姿说：「医生们想要药物治疗我的成长痛苦，却反而留下无法抹去的心理伤疤。」

 § 结语 

 当一位有智慧的求助者/助人者 

◎ 求助者的建议

通过上述对于当前精神医疗的省思，弗朗西斯对精神医疗苦恼的求助者，提出几点谆谆建议：

1. 了解自己。我们都是自己最好的治疗者，尤其精神诊断的关键讲求自白，我们必须仔细、持续的进行自我观察，面对自己的疾病要拿出亲力亲为的态度。另一方面，我们也要避免一知半解的自行诊断。

2. 与医疗人员协作。在康复过程中，我们与值得信赖的医疗人员协同合作，一起谋求最好的方法，而不是完全听任权威，或让自己凌驾于专业之上。

3. 与亲朋好友保持连结。精神诊治不只存在于诊间内，离开诊间的生活同时也是自我疗愈的历程。家人和朋友的支持，以及在自我认知陷入盲目时，亲朋好友提供充分的信息给医生，并且在生活上给予支持，都能让恢复的情况上升。

4. 回归自然的力量。弗朗西斯反复强调，「时间」与「复原力」这两项自然的天赋永远是战胜心理困境的好伙伴。尤其「运动」是治疗身心问题的好方法。而和亲朋好友倾诉，谋求温暖等老生常谈的方式，很多时候正是在这些看起来再普通不过的过程中，我们渐渐复原。唯有当症状严重，没有消退迹象，才需要寻求专业协助。

◎ 助人者的省思

就咨询师的角度，我十分同意弗朗西斯对于医疗的敬畏，对专业的谨慎──体现人类「无知之知」的谦逊。如同欧文．亚隆在《诊疗椅上的谎言》中，那位试图对来谈者揭示真实自我，正面迎接内心光明与黑暗声响的心理医师。面对身陷痛苦不安的人们，无论我们采取的是什么方法，最基本的道理依旧没变：

身为精神科医师，只要能力所及就会尽力治疗，即使力有未逮，也会以同理心安慰患者。在这段特别的旅程中，我们擅长倾听、照顾，并应用我们的经验与人格特质，去帮助其他人康复、适应与自助。

毋宁说，抱着看好戏或猎奇的心态来读这本书，你或许会感到失望。

弗朗西斯并不是在诉说一个邪恶帝国的故事，而是在告诉人们，我们该用更加理性的心态看待DSM的科学性和适用范围，毕竟人类内在的心理活动，以及脑科学的研究都还有许多难解的疆界。而精神疾病的定义却还是受限于少数专家的主观判定，并且受到文化影响，故做为一本手册。手册阐述的真理来自对待科学的谨慎，而不是无条件的信仰。

因此，弗朗西斯一方面写道：「承认我们依然不清楚精神疾病的肇因并不丢脸。」，另一方面他也强调：「每当有人举出一个因精神医学受害的例子，我就会举出十个因精神医学而获得重大改善、甚至救回一命的例子。」

当我们面对心理问题，在就诊或用药方面，当用温和的怀疑态度去考虑专业人士的建议，尤其对于用药，我们更要妥善的了解当中的效益，以及危险性。医治自身是自己和医生，以及亲朋好友共同的协同合作。毕竟自始至终，能够「决定」我们是否能痊愈的关键人物，是我们自己面对疾病的智慧与勇气。

【参考数据】

Frances, Allen. Saving Normal: An Insider’s Revolt against Out-of-Control Psychiatric Diagnosis, DSM-5, Big Pharma, and the Medicalization of Ordinary Life. William Morrow Paperbacks; 1 Reprint edition. August 12, 2014.

尤格．布雷希 （Jorg Blech）着，张志成译：《发明疾病的人：现代医疗产业如何卖掉我们的健康？》（Die Krankheitserfinder: Wie wir Zu Patienten gemacht werden）。台北：左岸文化。2013.05。

艾伦．弗朗西斯（Allen Frances）着，黄思瑜译：《救救正常人：失控的精神医学》（Saving Normal: An Insider’s Revolt Against Out-of-Control Psychiatric Diagnosis, DSM-5, Big Pharma, and the Medicalization of Ordinary Life）。台北：左岸文化。2015.05。

张廷硕[4]：《救救正常人：失控的精神医学》书评。http://interlocution.weebly.com/36328300282639921002-interlocution/07

欧文，亚隆（Irvin Yalom）着，鲁宓译：《诊疗椅上的谎言》（Lying on the Couch：A Novel）。台北：心灵工坊。2007.12

苏益贤[5]：救救正常人：临床心理师的反思。http://headshrinkerspocket.blogspot.tw/2015/10/blog-post_6.html

龚卓军：〈生病诠释现象学 从生病经验的诠释到医病关系的伦理基础〉，《生死学研究》，2005. (1), 97-129.

DSM《精神疾病诊断与统计手册》致命骗局 – 纪录片（全）。https://www.youtube.com/watch?v=CIntZAsPVPU

[1] 好比Buspar（百事隆），一种对治疗焦虑药效很低，但几乎没有副作用的药物。

[2] 以心理治疗搭配药物，看一诊要45分钟的精神科医师，收入比起提供三次，各十五分钟药物指示疗程的精神科医师，平均收入少44%

[3] 另外还有滥诊的诉讼问题，但这问题和中国国情差异甚远，故正文内不多加陈述。

[4] 台湾精神科住院医师

[5] 台湾临床心理师

主标：你真的需要那颗小药丸吗？

副标：《救救正常人：失控的精神医学》导读与咨询师的反思

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