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01
想改变性别？
这可能与心理创伤有关
精神科里有个话题非常敏感，涉及大众也很敏感的“变性”，那就是过去所说的“易性症”。现在主流的诊断标准叫做“性别烦躁”，或者“性别不一致”。
这个领域不是我们临床专攻的范畴，我们不接受单纯因为这个问题而来的求诊者。可是，在接诊抑郁症、双相障碍青少年患者时，我们发现有部分患者也存在这个问题，而且他们对此非常困扰，严重影响了抑郁、双相的康复。
所以，在对这部分患者进行临床心理干预时，就不可避免地要去跟他们探讨“性别烦躁”这个话题，甚至利用深度催眠下病理性记忆修复技术（TPMIH）去寻找背后是否有心理社会因素。
这不是为了让他们放弃变性的念头，而是为了引导他们更理性、平和地思考及面对这个问题，抑郁、双相才能更好地康复，避免复发。
那在这个过程中，我们对部分性别不认同的形成有突破性的发现——不是先天导致的，而是后天的经历导致他们产生了厌恶自己身体、想变性的想法，尤其是遭受过叠加性心理创伤。
注意，这里说的是部分，是我们接触到的这个部分；不代表全部性别不认同都是如此。
比如我们曾经收治过的一个中学患者，一开始因重度抑郁症前来求治，但心理干预过程中得知他厌恶自己的身体，尤其是男性生殖器官，并渴望成为一名女性。
他很犹豫、很矛盾，恐惧外界歧视的目光，也纳闷自己为什么这样。后来，我们利用深度催眠下病理性记忆修复技术（TPMIH），看看这背后有没有心理社会因素。
结果发现，他厌恶自己身体的背后有很多叠加性心理创伤，尤其是遭受校园欺凌。其中一个非常重要的事件是在小学时，有两名男生把他摁在地上拳打脚踢，还对他撒尿，用生殖器羞辱他，长达2个多小时。
这两个小时的羞辱令他对男性生殖器官产生了强烈的厌恶和愤怒，包括他自己的。另外，因为他从小体弱多病，经常受欺负，他经常想，如果自己可以成为女孩就好了，因为女孩总是被保护，再也不会被欺负了。
该患者对于这个重大的创伤事件早就忘记了。催眠结束后，他恍然大悟！后来对于自己的生理性别有了更理性的态度。
可是我在上面开头说了，“跨性别”这个话题非常敏感，不光是临床话题，还是社会话题，甚至可能是政治话题。一般情况下，我们不便公开多谈。
但是最近我看到美国的一名个案，该个案本来是女性，叫做Sinead。她年轻貌美、身材傲人，却遭遇了很多性骚扰。她非常痛苦，“真希望我生下来就是个男孩儿，就可以停止这一切的烦恼了”。
左为Sinead，右为其姐姐Andrea，图片来源于网络
后来她上网搜“我讨厌当女人怎么办？”，结果出来一大堆关于变性的信息。在23岁时，她决定接受变性手术，成为了一名男性，认为所有问题和烦恼都会迎刃而解。
可该个案很快发现，成为男性后，生活并没有变成想象中美好、平和的样子，其依然感到害怕、羞愧和自卑。该个案很后悔，并指责医生当初为何不劝阻自己。
“如果他们再深入了解一些的话，可能就会发现这（想成为男性）并非是我对身体烦躁的真正原因，而是在性别认同障碍方面的症状。”
“当初我要做出的可是一生中最大的决定，结果却没有得到足够深入和专业的咨询建议，反而只能进行自我诊断！”
与Sinead有着相似经历和感受的变性者其实不在少数，这暴露了一个严重的社会问题，可惜能被报道出来、被大众知道的只是冰山一角。
02
没能得到暴露的严重问题
同性恋、双性恋、跨性别、变性……10多年前，我们或许可以说LGBT运动在西方发达国家进行得如火如荼。可现在，用如火如荼来形容可能还把它说小了。
LGBT在西方发达国家已经是稀松平常的事，甚至已经成为了一种政治正确。近几年还发展出了“LGBTQ +”，内涵越来越广。
而且，因为部分西方发达国家对于性别的定义实在太宽泛，一个人的性别可以全凭自己单方面的说法和意愿，而不管当时生理性别是什么。
图片来源于网络
这导致了一些非常荒谬的事件，男性只要打扮成女性的样子，甚至只需要说自己认为自己是女性，就可以堂而皇之地进入女厕。这严重威胁了普通女性的安全。
今年1月，美国就发生了一起“男生穿裙子进女厕所，强奸15岁少女”的案件。更为讽刺的是，该少女的父亲为女儿维权时，却被指责歧视跨性别者。西方国家有的老师甚至告诉年幼的学生，如果不想当男孩或女孩了，可以轻易地改变性别。
在这个社会风潮的影响下，西方医学界，尤其是精神医学界，还有心理学界纷纷改变了对跨性别者的态度。2013年，美国精神医学学会发布的《精神障碍诊断与统计手册》第5版（DSM-5）里，取消了“性别认同障碍”，改成了“性别烦躁”。
DSM-5认为，个体不认同自己的性别，这不是疾病；只有个体因此感到痛苦、烦恼、没法正常生活时，才能算得上精神疾病。而且，主要的治疗办法不是引导个体理性地认同自己的生理性别，而是帮助个体过上成为另一性别的生活，比如激素治疗、变性手术等。
世界卫生组织也紧随其后。2018年，世卫组织发布了最新的《国际疾病分类第十一次修订本》（ICD-11）。ICD-11取消了过去的易性症，改为了“性别不一致”，采取了跟DSM-5一致的“去病化”。
应该说，“去病化”是有一定积极意义的。不认同自己生理性别的人其实内心很痛苦，他们厌恶自己的生理性别，但当下又改变不了；说出去的话又往往不被理解，很有可能被父母责骂，被别人歧视。
就算他们采取了刻意隐瞒，但有时难免会流露出一些相关的想法和行为，就容易遭到别人的嘲笑、排挤，甚至是辱骂。所以他们的心理压力很大，性格容易变得敏感、多疑、偏执。
所以，如果把这个群体被看作病人，客观上会加重他们和家人的病耻感，父母们也更难接受孩子选择变性手术。在长期的心理煎熬下，这部分群体出现重度抑郁症、甚至自杀的概率会很高。
可是，过度“去病化”也有弊端，如果医生盲目顺从性别不认同者的意愿，不去识别这背后有可能存在的深层次心理问题，轻易采取了变性手术，就有可能引发悲剧。
像上面提到的美国女子Sinead就是典型例子。很明显，她厌恶自己的生理性别，这不是天生的，而是有明显的心理社会因素。
在青少年儿童时期，她的父母长期在外工作，对她极度缺乏陪伴，后来唯一相伴的姐姐也离开了家，她陷入了迷茫、自卑。其实这时她已经遭受过叠加性心理创伤，精神心理已经出现问题了。
随着身体发育，因为乳房过于丰满，她开始频繁受到身边男性的性骚扰，被人评头论足。但因为她成长经历导致的胆小怕事、敏感自卑的性格，姐姐和父母也没有及时重视，所以她没能勇敢地反抗并保护自己。
相反，她认为所有烦恼都是自己的女性身体引起的。当她接触到变性信息时，就像抓住了一根救命稻草，疯狂地相信自己内心就是一个男性，并开始想象成为男性后自己会变得强大、自信，不用再担心被欺负和抛弃。
但直到做了变性手术后，她才发现真正的问题不是自己“灵魂投错了肉胎”，而是她内心深处的敏感自卑，而这背后是她遭受过的叠加性心理创伤。她不但没有过上美好的生活，反而情绪波动更大，社交时仍会恐惧、羞愧。
其实早在几年前，西方社会有些媒体注意到了这个严重的问题。2017年，英国《电讯报》曾报道，越来越多人在接受变性手术后后悔了，然后又拼命想再次做手术改回来。
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报道认为，造成这种局面的原因有两个。一个是精神心理学界缺少对变性方面的研究，这不是因为没有人想去研究，而是很多研究人员提出相关课题后被否决，研究人员觉得这很可能是由于“政治不正确”。
另一个原因是在接受手术前，性别不认同者缺少精神心理方面的咨询。很多医院只需患者提出需求、交费，就可以进行手术。
那变性之后后悔了，真的可以成功变回去吗？事实上，非常困难，不但昂贵，过程也十分痛苦。即使看上去变回来了，器官的功能也和原来的有很大区别。所以，临床主流观点认为，变性手术是不可逆的干预措施，做决定时必须慎之又慎。
03
如何尽量避免变性手术后后悔？
既然这个问题不可忽视，更不可轻视，可为什么没得到多少关注和讨论？
一方面是很多精神科医生、外科医生没有看到不少人不认同自己的性别，背后其实有心理社会因素，改变性别并不一定能完全解决他们的心理问题。有的医生甚至笃定认为，这就是天生的，心理治疗无效，只有服用激素后做变性手术这一条路，至于变性手术后是否后悔，这不是他们考虑的问题。
而现在主流的心理学理论和技术对于人的心理活动的理解停留在外显记忆层面，所以对于内隐记忆层面的原因自然无法找到。面对大量内心非常痛苦的跨性别者，心理学界无法解释又束手无策，既然后天的因素找不到，“先天因素所致”，这个结论就成了必然。
另一方面，因为在西方发达国家，这个问题涉及到所谓的“政治正确”。即使部分精神科大夫、心理学者看到了背后的严重问题，他们也不敢轻易谈论。因为一不小心就会被扣上“歧视跨性别者”的帽子，被大量LGBTQ+人士攻击。
别说精神心理从业人员了，就算是在LGBTQ+群体内部，只要有不一样的声音出现，就会面临攻击。
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比如出柜后公开表达后悔的人，还有觉得对不起妻儿所以想恢复主流性取向的男同性恋者，都会被群起而攻之，被指责“叛徒”“放弃来之不易的自由权利”。
如果个体的性取向和生理性别有自由选择的权力，那有部分人想选回头路，这何尝不也是一种自由的权利？为什么要因此被指责？
所以，部分LGBTQ+人士是比较偏执、不理性的。他们的语言暴力使得更多人选择了沉默，问题更难暴露出来，网络上就更加充斥着鼓励人们轻易改变性别的言论。
这很容易对青少年儿童、年轻群体产生负面影响，不去积极解决深层次心理问题，有性别烦躁者会更盲目诉诸于不可逆的变性手术。
如果再按照这个趋势发展下去，当恋物成瘾、施虐成瘾患者越来越多，他们也开始争取自己的政治权利时，这些精神障碍也很有可能会被“去病化”。
所以，希望国内外精神心理从业人员能抱着更加科学、更加勇敢的态度，积极地揭露现有的问题，对大众进行更加积极、理性的引导，并且深入地了解到这背后的心理社会因素，帮助个案解决深层次心理问题、恢复理性后，再作出更合理、更有利于自己的决定。
即使这时他们仍然选择了变性，那也是更理性的决定，能更好地面对变性后面临的种种困难，也才更有可能收获他们希望得到的快乐和幸福。
所以，对于提出想接受变性手术的群体，我认为至少需要精神医学、男科（泌尿外科）、心理学的跨学科、跨领域的综合性干预，还需要社会工作者、法律工作者、户政部门等协助。具体来说，应至少注意到以下几点：
第一，要意识到性别不认同问题肯定不是遗传所致的。
第二，要先考虑这背后有没有后天的心理社会因素，也就是是否个体的经历所致？有没有病理性记忆？
我们上面举了两个明显是有叠加性心理创伤的例子，他们因此厌恶自己的身体和性别。
其实有些性别不认同者还有病理性正性情绪体验，他们会反复幻想自己成为另一性别时，会过上非常美好、快乐、自信的生活。有的人还会穿异性的服装，进一步强化这种想象和兴奋感。
这就有点像成瘾行为了，他们一想到能改变性别就十分兴奋，憧憬了未来的生活，然后产生强烈的实施冲动，失去了理性，并且不顾一切地想实现。
所以，我们要先通过深入的沟通或者专业的心理治疗，先识别是否有这些病理性记忆。
第三，有些病理性记忆储存在患者的内隐记忆层面，患者自己也想不起来了，识别起来有难度。所以，在最终决定实施变性手术前，个案按照规定应先接受至少2年的长期心理咨询/心理治疗。
心理治疗/心理咨询师要跟个案深入讨论其生理性别带来的痛苦和困惑，帮助他们解决现实问题，并在这过程中继续寻找个案是否有深层次心理问题。
第四，如果经过上面几个步骤后，并没有找到明显的心理社会因素，又或者个案仍然决定接受变性手术，这时才能开始手术前的准备事项。
而且，如果走到这一步的话，一定要有家庭治疗。家人对个案的理解、包容、后续的照顾都非常重要。
而且，还要充分告知个案关于变性手术的过程、风险，包括后续可能会后悔的问题。如果是未成年的个案，有做变性手术的诉求时，应该成年后而且需要得到其父母或监护人的同意。
有人说，人生就是由一个个选择组成的。一个不经意的选择，也有可能改变我们的一生，更别说是关于性别的重大选择了。希望这个群体及其家人能更加深入地思考并面对这个问题，作出更理性的选择。
