文：陈发展
来源：心理科陈博士（ID：develop0909）
心理治疗和心理咨询（以下简称：心理治疗）是一类运用心理学原理和方法，由专业人员有计划实施的，通过促进想法、情感和行为等心理活动的改变达到治疗心理问题或疾病的过程。
心理治疗已经被证明是一类切实有效的技术，广泛运用于解决心理障碍和促进心理健康的临床实践中。
上世纪60年开始，精神病学家和心理学家就发现，心理治疗并非总是让人变好，也会让人变差，这被称之为“恶化效应”。
此后，有关心理治疗可能带来伤害的现象逐渐受到关注。遗憾的是，有关心理治疗不良反应的现象尚未得到系统化和规范化的医学研究。
迄今为止，最大规模（n=14587）有关心理治疗负性结果的研究是英国皇家学院精神科医师学院开展的一项全国性调查，结果于2016年发表在《英国精神病学杂志》上（Crawford，2016）。
该调查显示，5.2%的患者报告了持续存在的心理治疗不良反应，非老年人、性少数人群和非白种人的发生率高。
其中，患者“不确定所接受的心理治疗类型”和“治疗前对治疗信息了解少”是不良反应发生的危险因素。
遗憾的是，大部分有关心理治疗的研究都聚焦在正性效果，很少关注不良反应，尚无可以用于临床实践的评估工具和体系。
但是，心理治疗不良反应又时刻影响着患者和治疗师，甚至给患者带来不可逆的伤害风险。
我国尚未见报告针对心理治疗不良反应的研究，很多医生和治疗师甚至认为心理治疗无伤害，这可能会误导患者对治疗方案的选择，有加重疾病的风险。
我们团队在国内首先关注心理治疗不良反应这一现象，并开展了定性和定量研究，现将有关结果报告如下。
在我们的研究中，心理治疗不良反应被定义为：
来访者在心理治疗和咨询过程中体验到的，由心理治疗带来的与预计目标不一致的非意愿事件，并产生负面影响（Linden，2014）。
定性研究部分
通过对6名正在接受心理治疗的来访者的质性访谈，获得了心理治疗不良反应和相关影响因素的主题。
1、不良反应的类型
▲治疗关系的压力
受试者在与治疗师的互动过程中会感受到压力，这些压力影响到对治疗师的信任，从而出现治疗关系紧张、治疗延长或者提前结束，对问题的解决带来不利影响。
主要有以下几种类型：
治疗关系依赖：来访者对治疗师非常信任，产生依赖，以至于影响到自己做决定，治疗疗程延长。
受试者：我对治疗师很膜拜，觉得他好厉害，现在想想可能是因为听不懂，所以觉得很厉害。
当时特别相信权威，不相信自己的感觉，他说我是什么，我就认同了，可是自己心情特别沮丧，很抑郁，是这样子。
治疗关系紧张：来访者在心理治疗过程中感到治疗关系不信任、不平等，以至于有压力，甚至不知道该如何处理与治疗师的关系。
受试者：我会觉得有没有主动感，一定要变成治疗师期待的样子。我会有点怕治疗师，有点紧张。
治疗关系中的特殊情感：治疗师在治疗中专业性的理解、接纳、包容、支持、欣赏、认可等，可能会让来访者对治疗师产生一种特殊的好感，这些好感有时候也会带来负面结局。
受试者：治疗师对我的夸奖都是恰到好处，都夸到心里去，听的很舒服，当时非常喜欢他，感觉关系非常暧昧，然后心里很痛苦，我又不能跟他在一起，我又不能跟他谈恋爱。
治疗关系破裂：治疗关系对来访者带来的压力以至于无法继续维持治疗，选择提前结束，对来访者的病情产生负面影响和痛苦感。
受试者：我和治疗师在一些观点上的冲突非常严重，然后就会发生对峙，最后治疗关系就破裂了。
▲出现新问题
心理治疗过程中出现了与原问题不同的新问题，其中最常见的是产生不良情绪，最严重的是出现自杀意念，还包括不良情绪、不良行为、心身症状、病耻感等。
受试者：我很受虐，被治疗师操纵。但是这个事情结束之后，我很抑郁。有一天晚上我在想，我要不从楼上跳下去，然后来控诉心理咨询行业的黑暗。（自杀意念）
受试者：经过心理治疗我对父亲多了一些理解，关系改善了很多，但是出现了内疚和自责感，我会觉得自己很不懂事，给我爸带来了伤害。（不良情绪）
▲问题未解决
前来寻求解决的问题在心理治疗后并没有得到缓解和解决，甚至恶化，有1名受试者提到自杀意念的增强。
症状迁延：来访者的症状未得到缓解，依然困扰来访者。
受试者：我因为婚姻情感问题前来寻求心理帮助，但是并没有没有解决我的问题，我还是很压抑。
症状恶化：症状不仅没有解决，还有加重恶化的趋势。
受试者：我的自杀意向在心理治疗后依然比较强烈，甚至有加重的趋势。
衍生伤害：未解决的症状继续衍生了其他新的伤害性问题。
受试者：我想解决我和某某之间的事情，但是治疗师总是问我小时候的创伤，结果，我现在的问题未解决，创伤的问题也没有解决，反而给我带来一些新的伤害。
▲治疗情境以外的压力
接受心理治疗后，由于自身心理状态的变化或者治疗师的某些分析和建议，可能导致来访者在心理治疗以外的关系和情境中产生压力，出现与治疗目标不一致的非意愿事件，并有负面影响。
这些不良反应主要包括家庭关系紧张、社会功能受损等，例如夫妻关系变的更糟糕，工作效率下降，甚至丢了工作。
受试者：治疗师对我妈妈的分析，让我和妈妈之间的关系变的紧张起来。
受试者：我在治疗师的鼓励之下辞职了去学习，可是后来快学不下去了，就胡乱找一个工资是我之前一半的一个工作。
以上详细内容可参见：冯强，赵旭东，刘亮，王艳波，陈发展.心理治疗和咨询中来访者不良反应体验的定性研究.中国心理卫生杂志，2020，34（11）。
2、不良反应相关影响因素
▲治疗师因素
由于治疗师的专业能力和个人特质等因素，导致来访者在心理治疗中出现与治疗目标不一致的非意愿事件，并产生负面影响。
诊断和评估能力不足：治疗师的因专业能力受限，没能准确及时地识别出来访者目前存在问题，从而可能延误问题的解决，对达成治疗目标带来不利影响。
受试者：我在接受心理咨询师，治疗师没有识别出我的精神障碍，病情受到延误，应该算误诊吧。
解决问题能力不足：治疗师虽然识别出问题，但是专业能力无法胜任解决问题，也没有及时转介，延误治疗，甚至加重病情。
受试者：我有一段时间有比较强的自杀意向，其实本质上说不定与他（治疗师）的处理方式也是有关系的。
不够中立：治疗师没有遵循中立原则，对来访者理解和支持不够，让来访者感受到压力，对达成治疗目标不利。
受试者：好几个治疗师传递的信息都是不希望我离婚，有一个治疗师还告诉我如何做一个更好的妻子，让我炖汤啊什么的，去挽回我的前夫。
治疗技术运用不当：治疗师在治疗中使用的技术不恰当，导致治疗和咨询中出现对治疗目标不利的非意愿事件。
受试者：我的治疗师总是问我有关童年的经历，让我觉得治疗师感兴趣的是我的童年或者小时候的事情，但是我的重点是现实。（过快或过早探索童年经历对来访者造成压力）
治疗师的个人特质：治疗师自身具有的特质，例如语气、表情、外貌、穿着等有时候也会给来访者带来新的压力或产生特殊情感，不利于治疗进程。
受试者：他（治疗师）的个人魅力，或者说是他的个人的气场，对我来讲也很重要。我觉得他是负分。
▲治疗设置因素
心理治疗具有专业特殊性，需要有专业的设置，不仅包括特定的场所和按时间段的收费和预约，还包括需要遵守的保密原则、多重关系等伦理设置。
治疗设置的特殊性，尤其是不专业的设置，会给来访者带来不良反应。
治疗费用：心理治疗的费用有时候对来访者和家庭是较大的压力和负担，可能对来访者带来负面影响。例如，价格过高或过低，一次收取多次费用等。
治疗场所：心理治疗和咨询的场所也是一个重要的影响因素，如果选择了不专业的治疗场所，或者场所本身的特点也可能给来访者带来不利影响。
某个受试者的咨询是在餐厅的大堂进行的，让受试者觉得很受伤害。
保密设置：治疗师在来访者面前谈论与其他来访者的关系，破坏了保密原则。
关系剥夺：治疗师在心理治疗过程中，利用治疗关系的特殊性，诱导来访者增加或减少某种行为，以便为自己谋利，损害了来访者的利益，形成剥夺性关系。
例如，部分受试者提到治疗师诱导他们购买某个课程或参加某团体。
多重关系：在治疗关系之外建立其他关系，导致界限不清晰，会对治疗带来不利影响。
例如，部分受试者经常与治疗师私下联系，当治疗师不回复的时候，会感到很难过。
▲治疗技术因素
心理治疗理论和技术在临床实践过程中，随着对治疗问题的探索和干预，可能给来访者带来压力和负面情绪等不良反应。
揭示问题：一位来访者描述到，治疗师曾经的一个评价“你好像无法和别人建立长期关系”让自己非常有压力，甚至不认同，但是经过一段时间治疗后，发现这个分析对她还是有效果的。
支持性技术：心理治疗中的认同、接纳、理解、鼓励等支持性技术的运用，有时候也会带来与治疗目标不一致的结局。
例如，一位受试者因为治疗师恰到好处的理解和鼓励，让她喜欢上了治疗师。
创伤修复技术：对创伤或者过往不愉快经历的回忆和干预，有时候会带来负面体验，甚至躯体症状。
受试者：那次讨论完创伤后，我就生病，觉得很累，然后就病了三天，恢复之后就觉得那件事情（创伤事件）对我的影响没有那么大了。
在讨论后的几天内，我会经常想起我的创伤，开始哭，但那是一个比较温暖的体验。
▲来访者因素
人格特质：来访者自身的人格特质，会影响到治疗关系和效果，有时候会带来不利影响。
例如，一位受试者特别容易相信别人，容易产生依赖性关系。
心理状态：来访者的某些特殊心理状态会对治疗进程产生不利影响，导致不良反应。
例如，受试者的心理状态不稳定，人际关系比较敏感，对治疗师的一言一行都会感到压力。
家庭压力：家庭关系对来访者带来压力，对治疗效果产生不利影响。
受试者：我觉得自己经过治疗有变化，但是我的妈妈对我的变化不满意，觉得我被治疗师控制了。
社会压力：治疗关系以外的其他社会关系（不包括家庭关系）互动，会通过来访者作用于治疗关系，带来与治疗目标不一致的非意愿事件。
受试者：我在治疗师的建议下去医院就诊，但是医生的态度很不好，我就对治疗师有意见，感觉他的转介不负责任。
该部分的详细内容可参见：冯强、赵旭东、刘亮、王艳波、陈发展.基于来访者视角的心理治疗和咨询过程中不良反应影响因素的质性研究.国际精神病学杂志，2020，47（4）。
定量研究部分
我们同时对370名正在接受心理治疗的来访者，进行了不良反应调查，结果如下：
心理治疗不良反应的分布
不良反应的发生率为31.1%。其中，最常见的不良反应是“不良情绪”，具体分布如下：
（1）不良情绪（24.6%）
（2）不良行为（11.2%）
（3）躯体不适（10.8%）
（4）家庭关系紧张（9.7%）
（5）人际关系紧张（8.9%）
（6）症状加重（8.6%）
（7）社会功能下降（8.1%）
哪些因素会影响心理治疗不良反应的发生呢？
我们使用机器学习法对所有特征进行了分析，影响因素前8位的如下：（括号内为卡方值，值越大，对结果的影响越大）
（1）治疗师的心理状态（13.16）
（2）治疗的理论流派（9.71）
（3）治疗的疗效（6.45）
（4）来访者的心理状态（6.03）
（5）治疗师的技术运用（6.00）
（6）来访者的年龄（4.75）
（7）将来的求助意愿（4.23）
（8）治疗场所（3.91）
在来访者的体验中，对不良反应的最具预测作用的因素是治疗师的心理状态，这提示我们，治疗师需要不断完善自我的成熟度，保持稳定良好的心理状态。
治疗的理论流派，对不良反应的预测作用也很显著
进一步的分析显示：接受精神动力或精神分析、认知行为和人本主义治疗的来访者报告“存在不良反应”的比例显著高于“不存在不良发应”的比例。
而选择家庭治疗、叙事治疗和其他治疗的来访者，报告的“不存在不良反应”的比例显著高于“存在不良反应”的比例。
不良反应发生的特征图如下：
