本研究的个案分析阐述了如何将注意力训练技术 (ATT;Wells, 1990)用于治疗精神分裂以幻听为主要表现的患者群体；患者男性，25岁，4年的精神分裂史，主要症状为难治型幻听。他在接受针对幻听症状的注意力训练ATT治疗之前，曾接受过认知行为疗法(CBT)；CBT只是改变了被试对“脑中声音”的归因方式。
当他接受ATT治疗时，虽然他认为“脑海里的声音不存在威胁”，但他的信息加工结构仍将“脑海的声音”视为一种威胁刺激：他会对幻听的内容做反应（自言自语，莫名发笑），不断地对这些幻听到的信息进行反刍，无法专心从事其他事情。经过8次ATT治疗，症状出现改善，可以有效控制和管理幻听症状。所以，在一些特殊的精神病性症状中，ATT可作为一种有效的联合治疗策略。
本文所使用的术语：ATT：注意力训练技术；CBT：认知行为治疗；S-REF：我调节执行功能模型；PSYRATS：精神病性症状评估等级量表
越来越多的研究显示，CBT可有效治疗多种临床心理疾病 — 也可与其他干预措施结合，如抗精神病药物(Tarrier & Wykes, 2004)。本文详细阐述如何在CBT治疗框架中结合ATT技术治疗精神分裂症患者（难治型幻听症状）。ATT是从自我调节执行功能模型( the Self-Regulatory Executive Function model；S-REF)发展而来的，该模型由Wells 和 Matthews (1994)提出。自我调节加工过程在认知和信念形成中起着重要的作用，其会涉及到个体如何解读外部事件、身体信号和想法(Wells & Matthews, 1996)。S-REF 模型提出，为了改变功能失调信念，理解潜在功能失调的加工过程至关重要。根据S-REF 模型，认知注意障碍是造成心理障碍的重要诱因。这种注意障碍是指高度自我关注、注意偏差、反刍思维以及功能不良的信念和认知方式(Wells & Matthews, 1994)。S-REF 模型有助于理解病人的幻听症状：过度自我关注在幻听症状中起着重要的中介作用 (Ensum & Morrison, 2003; Morrison& Haddock, 1997a)；幻听患者也表现出注意偏差现象(Johns 等, 2001; Johns &McGuire, 1999; Morrison & Haddock, 1997b)和反刍思维(Baker & Morrison, 1998; Morrison & Baker, 2000; Morrison 等, 2002; Morrison, Wells, & Nothard, 2002)。此外，功能不良的信念和归因方式在精神分裂以幻听为主要表现的患者中普遍存在 (Baker & Morrison, 1998; Lobban, Haddock, Kinderman, & Wells, 2002; Van der Gaag, Hageman, & Birchwood, 2003)。这些研究发现表明，ATT可以运用于临床中干预患者的幻听症状(Ensum & Morrison,2003)。
通过提高注意力的认知控制能力，ATT旨在纠正个体的注意偏差。在此过程中，治疗师会教会患者注意力训练（选择性注意、注意转换以及区分注意力），但这个训练的目的并不是为了分散患者的注意力，而是为了使个体停止内部的高度自我关注过程，从而缓解注意综合征（维持幻听症状； Papageorgiou & Wells, 1998; Wells, 1990）。在每次治疗小节中，治疗师都会要求患者将自己的注意力集中于室内的5种不同的声音刺激（如，“滴答滴答”的时钟声、笔的按压声、或电脑产生的噪音）并努力维持注意力；然后由近及远，再将注意力转向室外声音刺激（如，大街上的汽车声音以及走廊的脚步声），由于声音刺激距离个体较远，因此患者需要更多努力去维持注意力。
一旦患者学会一次只关注一种声音后，随后治疗师便要求他们迅速地将注意力从一种声音刺激转转向另一种；即，要求当来访者学会区分注意力 ，同时注意多个不同的声音刺激。当患者可以熟练控制对某些中性声音刺激的注意，接下来，治疗师便把目标转向患者的症状（如，担忧、反刍、躯体感觉或幻听到的声音）。在治疗师的指导下，来访者首先将注意力集中于幻听的声音上，然后将注意力在幻听声音和其他噪音之间来回转换，以区分外界客观存在的声音与幻听到的声音。该练习旨在建立新的信息加工方式，帮助患者重新识别并理解幻听的内容(Wells & Matthews, 1996)。
由于精神分裂症患者在注意力的维持、记忆以及主动开始某种行为存在困难(Wykes & Van der Gaag, 2001)。因此，若要将ATT运用于精神分裂症患者群体中，治疗师需提供书面性的指导材料，方便来访者带回家；同时还要提供家庭作业表格以便患者顺利完成家庭作业。其中包括，训练实施速度和来访者所需练习的声音数量。一般来说，练习的声音刺激在3~4种左右，每次治疗小节只进行一次注意力训练。
本研究主要阐述如何将ATT运用于精神分裂症来访者（主要症状为幻听）的治疗中。由此，通过使用明确理论模型来探讨缓解精神分裂特定症状的新干预措施。
个案介绍
严翔，25岁，家中老幺，还有一个哥哥；没有精神疾病家族史，其母亲妊娠和分娩过程也相对顺利。9岁时，除了尿床，其他发展指标并未出现异常。严翔的童年时光十分美好，5岁开始上学，18岁辍学。一开始，他很喜欢上学；但在高中后期，开始旷课，成绩一落千丈。高中毕业后，去了临近的一个城市继续读大学。但大学生活并不怎么愉快，他无法跟得上课程进度，无法独立生活，所以只能中途辍学，搬回来和父母一起住。
在接下来的3年里，他一直在当地的一家工厂工作。在12岁时，严翔就沾染了不少恶劣习气，如喝酒，抽烟，甚至有滥用药物（吸食大麻）。在第一次症状发作后，严翔就开始戒除这些不良习惯；在21岁时，他仍会时不时大量饮酒，抽烟。其症状首次出现于20岁：社交退缩、缺乏精力，被诊断为抑郁症；但在21岁时，精神疾病症状全面爆发，之后出现多次复发；随后被诊断为精神分裂症；在之前的2年里，曾三次入院治疗。
严翔目前的症状主要就是幻听：能持续听到三种头脑外的声音。这些声音刺激的内容令他不安，都是对自己行为（“那件事你做错了”）和自我概念（“你就是个loser”；“所有人都在嘲笑你”）的消极评价。这些声音令严翔身心痛苦，自觉无力控制这些声音。神经心理筛查显示，他智力正常，存在轻微的、与记忆和注意力有关的认知问题。自从4年前第一次起病，他就开始服用不同的抗精神病药物 — 奥氮平，利培酮和氯氮平 — 和抗抑郁药物。在医师的推荐下，严翔开始服用氯氮平（500毫克），对该药物的服从性较高。但是，临床医师认为药物治疗对他无明显治疗效果，在足量足疗程的服用后，他对三种抗精神病药物无治疗反应性（包括氯氮平）并无显著反应。
在严翔上次入院治疗时，他接受了为期20治疗小节（16+4个巩固治疗小节）的个体CBT治疗。他表示，CBT帮助他重新理解了幻听的声音来源，提高了对自己疾病的自知力和控制感；同时，改变了幻听声音的归因方式，即开始相信幻听到的声音是自己思维的产物，是因为患上精神疾病导致的。
虽然严翔还是存在幻听症状，但药物和CBT结合有效缓解了严翔的急性精神病性症状，改善了其对疾病的应对方式。他于6个月前出院，之后由于还是存在幻听症状，所以被转介回CBT治疗师处。治疗师使用了精神病性症状评估等级量表(PSYRATS; Haddock, McCarron, Tarrier, & Faragher, 1999)–半结构性访谈以定量评估幻听和妄想症状。
治疗
第一次治疗小节
本次小节中，严翔报告自己难以集中精力去从事其他活动。他表示，有时听到的声音太大，会引发焦虑情绪，然后就开始相信这些声音是真实的，并且会对自己造成伤害。他在工作中难以集中注意力，会回避那些人多嘈杂的地方（如，商场，超市或社交场所）。治疗师希望严翔具体谈谈上次幻听发作时，他的症状表现与体验：
治疗师：严先生，你能具体说说你到的声音的内容吗？
严翔：就还是之前的那些内容。
治疗师：你能否举出一个具体的例子呢？
严翔：嗯，就比如“所有人都在看着你，你就是个loser，是个笑话….”
治疗师：这对你产生严重干扰了吗？
严翔：是的，现在我时不时还会受它们的影响，严重干扰到了我的情绪，使我十分痛苦。
治疗师：你还记得上次体验到这种症状是什么时候吗？
严翔：让我想想….，对，是几天以前。
治疗师：你当时在哪里？
严翔：我当时在和我的经理谈话，我当时很紧张，我非常想回到工作岗位上，但那些声音一直在我耳边循环…….
治疗师：你记得具体内容吗？
严翔：还是那些令我痛苦的话，“你一点用都没有，根本没有公司愿意用你。”
治疗师：然后呢？
严翔：我根本无法集中注意力去听经理在讲什么，我的情绪逐渐开始崩溃。
治疗师：崩溃吗？
严翔：对，我变得越来越紧张。
治疗师：我知道了，你看我说的对不对：“你和你的经理见面讨论了工作的问题，你当时很紧张，因为你真的想要回到工作中去”。
严翔：是的。
治疗师：然后那些声音又开始出现了，分散了你的注意力。
严翔：是的，我根本无法将注意集中在他说的话上。
治疗师：OK，所以你的注意力全部集中在了那些声音上面，你无法认真听经理的话，情绪开始变得焦虑。
严翔：对，还有我的情绪也开始崩溃。我开始相信那些话是真的，我可能就是个失败者。
治疗师：所以你认为那些声音可能是对的，你变得越来越焦虑。
严翔：嗯，我知道我不是个loser，但当时我真的认为那些声音说的是对的。
治疗师：那么你当时的反应是什么呢？
严翔：我告诉经理，我必须要走了，然后我就起身离开了。离开之后，我感觉自己十分糟糕。
治疗师：能具体说说吗？
严翔：我感觉我又失败了，我感觉根本没公司愿意用我。我知道那些声音不是真实的，是错的，但是当时我确实把它们当真了，这就严重影响了我的情绪。然后我根本难以集中注意力，我根本甩不掉这些声音….如果一直这样的话，我真的找不到工作。
治疗师和严翔共同探讨了幻听症状的声音导致注意力分散。由于严翔之前接受过CBT治疗，所以他对治疗师提问和总结的方式十分熟悉，因此第一个治疗小节就完成了所有的评估信息。虽然严翔不再持有该信念，即“这些声音来自于其他人，他们想要害我”，但他的信息加工机制仍将这些声音视为是具有威胁性的：他认真地听这些声音，导致注意力分散，然后还不断地对幻听的内容进行反刍。
因此，治疗师引入ATT，介绍了其原理并将其与严翔的行为模式进行了联系。治疗师解释道，严翔对幻听声音的关注导致其痛苦和焦虑情绪激增。治疗师进一步表示，对那些声音的关注加剧了他的思维障碍，强化了幻听到的内容所引发的功能不良的信念。为了降低焦虑和痛苦情绪，治疗师建议严翔通过使用ATT技术来减少对那些幻听的过分关注。通过治疗师对ATT原理的解释后，严翔表示愿意接受这种治疗方法。治疗师给严翔布置了家庭作业，要求他仔细关注房间内和周围环境中存在的声音，这对以后训练有潜在好处。这份作业需要严翔书面记录，包括他对观察结果的说明。同时治疗师也会给患者提供一份精简版治疗原理书面材料。
第二次治疗小节
在制定好治疗计划后(包括：讨论家庭作业，完成表格以及ATT练习)，严翔表示，某些声音可能对治疗更加有用：闹钟的“滴答滴答”声和临近公路上的噪声。此外，他说自己上周一直在进行一些实验。
严翔：我试着将注意力集中在闹钟的“滴答滴答”声上，过了一会之后，我发现幻听声音不见了。
治疗师：消失了？
严翔：其实严格来说，它们只是没有那么响了，而且我也没认真听具体内容。
治疗师：那你感觉如何？
严翔：我有一点害怕。我知道这样说会感觉很奇怪，我害怕它们会永远消失。我的意思是，我希望它们消失，但是幻听已经出现很长时间了，突然不见了。
治疗师：嗯，我知道，它们已经持续很长时间了。
严翔：如果它们真的消失了，我可能还会想它们。它们存在了这么长时间，感觉已经成了我的身体的一部分。
治疗师：这对你来说有什么意义呢？
严翔： 这就像你身边一直有一个人陪着你，其实我只是希望它们不要总是让我产生负面情绪。
治疗师：它们之后出现过吗？
严翔：嗯，之后又出现了。
严翔对幻听声音的矛盾态度并不罕见。根据多年临床经验，许多患者在幻听声音出现时会感觉有别人陪在身边一样。治疗师察觉到严翔希望提高对声音的控制能力，同时考虑到严翔的注意力和记忆问题，决定施以适宜的训练速度。在治疗过程中，治疗师让严翔集中注意力于治疗室中的一种声音。严翔选择了与家庭作业情况相似的钟表的声音。治疗师指导患者对自己施加心理暗示:“将注意力集中身体之外”– 让他的注意力集中在时钟声音上15秒，然后休息5秒。按照这种顺序将该练习重复了三次。治疗师让严翔评估自己对时钟声音的专注程度，评分范围在0~10之间(0=一点也不，10=非常好)；他给自己打了3分。之后该练习又重复了5次，每一次过后他都需要对其进行评分，最后一次为6分。治疗师布置的家庭作业是要求严翔每天都要完成ATT练习，一天两次，每次重复6次，在每次完成之后，对训练的效果进行评分。
第三次治疗小节
在制定过本小节的治疗安排后，治疗师和患者首先回顾了之前的家庭作业。根据之前的安排，患者每天需进行2次练习，然后完成评分。他报告，练习进展良好，随着练习次数越来越多，将自己的注意力集中于闹钟声音变得越来越容易。同时，训练效果的平均得分为5.5(最低4分，最高6分)。但是，他发现，有时自己很难把注意力集中到外部环境中，因为有时某些想法或“尖细唧唧声”会分散自己的注意力。
患者表示“尖细唧唧声”幻听声音一样吵闹、嘈杂，但没有那么令人不适。当他听到尖细的唧唧声时，他转而将注意力拉回到时钟上去，过了一会儿，“唧唧声”就停止了。治疗师非常满意严翔的家庭作业完成情况，同时推进了下一阶段的练习：将注意力集中在两个声音上。在治疗小节中，治疗师在时钟声音的基础上添加了收音机的声音。治疗师要求严翔将注意力集中在时钟声音上15秒，然后休息5秒；接着将注意力集中在收音机上15秒钟，然后休息5秒钟。与之前一样，按照这个顺序重复六次。该小节的家庭作业要求严翔在接下来的一周按照该模式进行练习。
第四次治疗小节
严翔报告，练习进展顺利（训练效果反馈：平均分为6分，最低5分，最高7分）。在这一周，ATT使用情况尤其顺利，给自己很大帮助。
严翔：一次，我和朋友在酒吧里喝酒，后来感觉有点累了。然后幻听声音出现，然后响度越来越大，我很难集中注意力听朋友在说什么。
治疗师：那你当时是怎么做的呢？
严翔：我想起了之前你教我的练习，我告诉自己“集中注意力于外界环境！”然后我努力试着将注意力转回到朋友的谈话上。
治疗师：有用吗？
严翔：嗯，有用。他们当时在谈论之前我看过的足球比赛，我表明自己对当时的罚球很不满意，然后我们就接着这个话题讨论了起来。
这次的经历对严翔来说帮助很大，他发现他能够跟上谈话的节奏，并对朋友们所说的话做出回应。在治疗小节中，严翔还提到，那些幻听声音越来越小，直至消失。严翔对此十分欣喜，在接下来的几天里，在练习中加入了第三种声音：电视的声音。治疗师对患者的治疗进展以及治疗意愿十分欣喜，紧接着介绍了下一个治疗步骤：首先集中注意力于房间里的三个声音(时钟、收音机、电脑的“嗡嗡声”)，然后专注于治疗室之外的一个声音(马路上的汽车声)。治疗师要求严翔将注意力在这几种声音中来回转换。与之前一样，在每次练习完成之后，都需对自己对不同声音的注意力水平进行评分（平均6.2；最低6分，最高7）。家庭作业练习涉及到下列声音：时钟、收音机、电视和附近公路汽车的声音。
第五次治疗小节
在本次治疗小节开始时，严翔报告，因为家庭作业练习进展顺利，所以之后决定再添加一种声音进行练习；但后来发现，声音太多自己难以区分。所有的声音同时出现，难以分辨，所以后来还是在4种声音中来回练习。治疗师首先对严翔成功处理该种情况表示赞赏，强化了其使用4种声音来练习的解决方案；同时，还向患者解释，就他的注意力问题来说，5种声音可能太多了。下一阶段的任务不是增加更多的声音，而是将注意力在不同的声音中进行切换。当治疗师让严翔有意识地注意幻听声音时，他开始担心唤起这些声音的后果，但他仍遵从治疗师的要求。在ATT练习过程中，他发现自己能把注意力控制在某个水平上，从而很容易地将注意力从一种声音切换到其他声音上去。患者表示“我才是掌控者，而不是那些声音”。尽管那些尖细的唧唧声再次出现，但是严翔可以有意识地忽略它们。家庭作业的内容是将注意力在不同声音之间进行转换。
第六、七次治疗小节
严翔表示，自己完全可以顺利地将自己的注意力在不同声音之间进行转换，并且还举了一个自己成功“关闭”幻听声音的例子。严翔对声音的控制感使其可以参与社交活动，如工作、与朋友交流；同时他还说道，由于幻听声音的干扰程度下降，所以工作和社会生活情况出现明显改善。严翔表示，虽然这些声音仍然存在，但其频率和对自己的干扰程度显著下降。此外，他注意到，当自己疲劳时，幻听声音会变大；但他并没有因此产生严重的负面情绪，而是将其解释为这是他需要休息的信号。治疗师和严翔一致认为，治疗进展良好，可以准备结束治疗了。最后一次治疗小节将在两周后进行。
第八次治疗小节
本次小节中，严翔表示自己不再需要进一步的治疗，因为幻听声音的频率和强度都出现了显著改善。当声音出现时，他只需简单地应用一些ATT技术；另外，这些幻听声音也不会诱发负面痛苦情绪，他很喜欢自己的工作，也经常会在业余时间和朋友出去玩。
在该治疗小节中，再次评估治疗进展，完成 PSYRATS量表。严翔对治疗和练习结果十分满意；他说，控制注意力和学习如何把注意力从那些幻听声音上转移比想象的容易。治疗师对严翔的治疗配合度和治疗效果给予了积极评价。
跟踪随访（治疗结束后的第2、6个月）
治疗师征得了患者的同意，对其进行了两次的跟踪随访。同时，治疗师表示若患者遇到困难，可以及时联系自己。在第一次跟踪随访时，严翔的治疗效果和整体功能良好。幻听声音进一步减少，虽然还会时不时地体验到幻听症状，但不会对其造成显著影响。治疗结束后的第6个月，治疗师第二次跟踪随访结果显示，严翔症状恢复情况良好，幻听声音偶尔出现，但不会再受它们的影响。
幻听声音和负面情绪的减少促使严翔积极参与“正常”的日常活动，社会整体功能显著改善。当然，严翔仍受慢性精神分裂症影响，仍存在相关认知问题；但通过ATT技术，他学会如何应对这些幻听声音，熟练控制这些入侵性声音，同时由这些症状引起的情绪困扰显著缓解。
评估
治疗师评估幻听症状严重程度使用的量表是 PSYRATS中的幻听分量表（Auditory Hallucination；AH）。 PSYRATS共17个条目，5点计分（0~4），适用于监控治疗进展；共包括两个分量表：幻听(11个条目)和妄想（6个条目）分量表。该量表的每一个条目测量的是来访者在过去一周内体验到的不同维度的幻听和妄想症状。分数越高，症状越严重。幻听分量表评估的内容包括：频率（上周幻听出现次数？）；持续时间（平均每次持续多长时间？）；声音源（幻听声音源来自脑海中还是外界？）；响度（声音有多强？）；关于声音的初始信念（内部或外部引起的？）；消极内容的数量和程度；心理痛苦次数和强度；声音对生活的干扰程度；以及可控性（是否能够控制声音的出现或消失）。
在治疗开始，严翔的幻听症状得分为32，得分较高（Haddock 等, 1999；精神分裂症、双相障碍和持续幻听症状的患者样本平均分为28。）严翔报告自己会听到三种声音：两名男性和一位女性。这些声音总是连续出现，一次持续几个小时。这些声音似乎是来自外界环境，听起来比自己的声音更安静。严翔报告，自己曾经认为这些声音来自于那些想要伤害他的人，但接受CBT治疗后，成功改变了对其来源的归因。在治疗过程中，严翔开始相信这些声音是精神内部自发产生的。
根据患者所述，大多数的声音内容都是与自我概念有关的消极或负性的语言暴力。严翔报告这些声音导致自己产生中等程度的心理痛苦强度；对自己的生活也造成了中等程度的干扰，阻碍了工作和社交活动的正常进行。严翔难以控制这些声音。
严翔在治疗结束时再一次填写了PSYRATS（见表1），幻听分量表得分为18；报告自己现在只会听到两种声音 — 一位男性声音以及一位女性声音 — 每小时至少出现一次，持续时间较短。同样，幻听持续时间明显减少；现在几乎是持续几秒钟就消失了。对声音源的感知并未发生变化，仍觉的声音是来自外界环境的；而且，就声音响度来说，其比他自己的声音还要小。关于声音的产生原因，严翔仍认为声音是内在产生的，与自己有关。声音内容发生显著改变：现在只会偶尔引发负面情绪；幻听声音的内容只与行为有关，不再涉及自我概念。严先生体验到的心理痛苦程度也出现明显变化 — 只是偶尔被这些声音所扰；同时，这些声音不会再对其生活产生巨大困扰。重要的是，患者有能力去控制这些声音了。
讨论
严翔个案阐明了ATT在幻听治疗中的临床应用。通过ATT技术，来访者能够发展出新的、功能更强的自我调节加工通路，这又反过来提高了对症状的控制感，社会功能也出现显著改善。尽管来访者幻听症状存在已久，但可以顺利接受和理解这种治疗方法。可能是由于对治疗的充分理解，以及之前接受CBT治疗取得的效果。
由于来访者之前接受过CBT治疗，在本个案研究中至少可以确定ATT确实提高了CBT治疗效果。因此，ATT可在 CBT治疗框架下作为辅助治疗手段(Mohlman,2004)。
ATT帮助来访者减少与幻听相关的高度自我关注、注意力偏差和反刍过程；ATT帮助患者与消极的具有威胁内容的幻听声音的分离 — 这些威胁体验的减少又改善了来访者的焦虑(Mohlman, 2004)。基于临床治疗经验，ATT可能更适用于存在侵入性幻听声音的精神分裂患者。
作者：王翼 刘悦（WXID: wypsychology）
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