摘要
认知行为治疗 (CBT) 被视为是目前暴食症(BN)的黄金治疗手段，尽管有大量基础研究证明认知行为对暴食症的有效性，然而超过50%的患者在治疗结束后依然残存暴食症状的补偿行为（催吐、服用泻药或利尿剂等）；其中一个可能降低认知行为CBT治疗有效性的因素是体重抑制(WS weight supression; 成年后最重时的体重和目前体重间的差异，尤其涉及患者通过严格节食或过度运动造成体重暂时性下降)。越来越多的研究发现，暴食症患者的体重抑制(WS weight supression）可能会显著影响其症状及预后。
然而，目前针对暴食症的认知行为治疗还并未认识到体重抑制(WS weight supression）在暴食症发病以及症状维持上的作用，也没有为临床工作者提供应对体重抑制(WS weight supression）的治疗指南。目前的文献综述表明：体重抑制(WS weight supression）越显著，体重增加的生理压力越大，后期暴食症症状治疗难度越大，体重抑制(WS weight supression）越明显治疗结果越差。因此，临床心理医师在个案概念化和治疗计划中，可以通过纳入体重抑制(WS weight supression）的管理从而提高认知行为治疗有效率。
下文：CBT代表认知行为治疗；CBT-E代表针对进食障碍的认知行为治疗；WS代表体重抑制
认知行为治疗(CBT)目前是治疗暴食症(BN)实证研究证据最多的干预手段（进食障碍eating disorder ▎认知行为治疗的基本思路），暴食障碍主要特征为：暴饮暴食、暴食后伴随的补偿行为（催吐、服用泻药或利尿剂等）、过分夸大体型和体重的重要性(American Psychiatric Association, 2000; Shapiro 等, 2007; Wilson, Grilo, & Vitousek,2007)。针对暴食症的认知行为治疗CBT主要基于行为治疗，其治疗技术包括：心理知识教育、对摄入食物的监测、恢复正常进食习惯以及ERP暴露反应预防技术，来改善暴食症状(Fairburn, 2008)。最近一项CBT升级版本针对进食障碍的认知行为治疗(CBT-E)以进食障碍精神病理学病因为基础，治疗干预涉及：患者完美主义倾向、低自尊、情绪管理困难以及人际关系困难(Fairburn, 2008)。
尽管针对进食障碍的认知行为CBT治疗效果显著，但许多患者在治疗结束时仍显示病理性症状，且复发率较高(Halmi 等, 2002)。在治疗结束2年后，仅有30-50%的CBT患者暴食症状完全消失，部分患者的暴食症状仍反复出现 (Keel, Mitchell, Miller, Davis, & Crow, 1999; Mitchell 等., 2002; Poulsen 等, 2014)。对于很多患者来说，CBT是一种优异的治疗手段；但仍有部分进食障碍患者接受CBT治疗未出现显著改善的患者，这意味着需要对CBT进行改善以提高对部分暴食症患者群体的治疗有效率。
暴食症患者中那些存在抑制体重的进食障碍患者，在认知行为的干预中引入体重抑制(WS weight supression）可提高治疗有效率。体重抑制(WS)指个体成年后的体重最高时与目前体重间的差异，差异越大体重抑制越明显。虽然暴食症患者的体重一般处于正常范围内，但事实上在该疾病发展过程中很多进食障碍患者因为恐惧体重上升而采取的节食与过量补偿行为使得体重短暂下降 (Lowe, Davis, Lucks, Annunziato, & Butryn, 2006)。因此，有意地使体重远低于成人以后最高体重的行为会造成后期暴食症状持续恶化的诱因。
基于以上原因，体重抑制WS可以准确预测进食障碍起病和症状发展以及治疗的时间与难度 (Butryn, Juarascio, & Lowe, 2011)。同样，体重抑制WS在某些实验 (Butryn 等, 2006)中也可以预测CBT治疗有效性。
至今为止，暴食症的相关CBT治疗模型还没有将体重抑制WS的概念引入暴食症的治疗方案中。本文旨在探讨：
1. 体重抑制WS在进食障碍的起病和症状维持中的作用以及对治疗结果的影响；
2. 将体重抑制WS作为一个症状维持因素纳入到某些暴食症患者的CBT治疗计划中，重新进行个案概念化；
3. 基于目前可用数据，探讨体重抑制WS的暴食症患者的CBT补充治疗；
4. 确定未来研究方向，以提高对体重抑制WS在暴食症和相关进食障碍发展和治疗中作用的理解。
体重抑制和进食障碍的病因和症状
大部分暴食症患者在治疗期间都呈现出某种程度的体重抑制。据研究显示，暴食症门诊患者和住院患者体重抑制的平均值分别为9.4公斤和12公斤(Lowe, Davis等, 2006)。体重抑制可以预测暴食症状的起病和症状持续，体重抑制造成生理代谢减慢会降低人体能量消耗，易疲劳，精力差，极易导致体重增加(Rosenbaum 等, 2010)。体重抑制越明显，体重反弹的生理压力越大(Stice, Durant, Burger, & Schoeller, 2011)。
体重抑制会影响患者能量摄入、改变食物偏好以及倾向选择热量更高的食物(Rosenbaum 等, 2010)。最近研究显示，体重抑制和瘦蛋白（是一种蛋白质荷尔蒙。它的功用是调节脂肪储存，加快生物的新陈代谢，抑制食欲，控制体重）存在负相关，与食物摄入水平存在正相关，这显示了体重抑制影响基础代谢，可能是导致未来暴饮暴食的风险因素(Bodell & Keel, 2015)。
体重抑制与治疗结果
数项研究显示，体重抑制可以预测暴食症患者的症状缓解时间和治疗结果(Butryn 等, 2006; Keel & Heatherton, 2010; Lowe 等, 2011)。一项为时8年的纵向研究跟踪了暴食治疗患者的治疗结果，发现高水平的体重抑制患者需要更长时间才能完全康复 (Lowe等, 2011)。Keel 和 Heatherton (2010) 研究发现，在10年的跟踪随访期间，体重抑制的水平可预测暴食症的症状维持情况。Butryn 等人(2006) 发现， 体重抑制是CBT治疗结果的一个重要预测因子，包括脱落率和治疗结束后暴食症状的复发率。
针对暴食症的体重抑制结合CBT治疗
目前针对暴食症的认知行为疗法并未将体重抑制纳入暴食症的治疗过程中。现存的CBT和CBT-E治疗模型将暴食症视作一种“认知障碍”，其症状的发展主要是由个体过分在意体型和体重而导致的(Fairburn, 2008)。CBT理论模型认为节食对暴食症的主要影响是由认知来进行调控的，CBT模型强调了短期节食或禁食造成的负面影响，但并未考虑体重抑制在生理层面上，造成暴食行为和补偿行为的症状持续。
本文将在现今临床理论和研究数据的基础上，将体重抑制的概念纳入CBT针对暴食症的治疗模型中，为深入了解体重抑制在CBT治疗进食障碍的未来应用中提供建议。
个案概念化
考虑到暴食症患者发病前的身体质量指数BMI有所提高 (Garner & Fairburn, 1988)以及体重抑制与暴食症状和补偿行为的频率存在相关性(Mitchell 等, 2011)，所以临床医师对暴食患者进行评估和治疗时，需要将体重抑制也纳入到临床个案概念化过程中。针对暴食患者CBT模型加入体重抑制因素进行的治疗修订，如图1所示。
临床建议
本文建议，临床医师应更全面的评估体重史以及相关变量，评估患者体重的改变情况，包括目前体重、过去的体重（最高、最低、以及之间的波动情况）、每一次体重维持的时长。标准的评估措施–如节食和体重史问卷（the Dieting and Weight History Questionnaire；Witt, Katterman, & Lowe 2013）可评估相关体重史–有助于信息的收集。完善的体重史评估有助于临床医师识别患者的体重改变模式，思考当下体重抑制水平对患者症状的影响。例如，如果患者由于暴食症导致体重减轻的幅度越大，体重抑制水平越高，对症状的影响越大。
除了收集体重史的客观信息，也应考虑患者对体重的主观解释，如当前和过去的体重目标以及由于体重波动导致的痛苦和负面情绪。例如，如果患者极度在意体重，曾经有过难以忍受体重丝毫轻微增长的经历，那么该患者在治疗期间可能会对体重的微量上升以剧烈的反应，如补偿行为（催吐，泻药或巨量运动）频率升高。患者会认为体重轻微上升即意味着自己非常有可能回到体重最高的时候（全或无思维），导致患者出现强烈的恐惧情绪，患者退出治疗以及症状复发的风险性也极大；治疗师也要对治疗计划进行改进，以确保在规律进食（治疗师在治疗期间需要帮助患者学会规律进食）期间，患者不会出现退出治疗的情况。
体重抑制可能与其他因素相互作用从而影响暴食症状的延续，包括：认知（患者有关“未来体重回升的可能性以及补偿行为防止体重上升”的信念）、情感（与体重上升有关的恐惧和焦虑）、生理（体重发展轨迹、较高体重维持的时间、体重较轻维持的时长）因素。例如，目前的身体质量指数BMI或目前的体重可能会影响体重抑制的临床意义：体重最高时处于超重而当前体重处于瘦或偏瘦的体重抑制患者更容易出现体重的反弹，相较于体重最高时处于超重但当前BMI处于正常范围内的体重抑制患者。
未来研究。虽然大量研究显示，体重抑制水平与暴食症状以及康复时间(Lowe等, 2011)成正相关关系； 仍需进行相关研究以检测体重抑制处于何种水平时，会显著影响症状的延续。
针对体重抑制的治疗修订
在个案概念化过程中，除了考虑历史和当下体重的因素，临床医师还应使用该信息去改善CBT治疗以及结合其他的干预手段去更好地解决体重抑制对症状影响的问题。接下来阐述的治疗技术是基于理论和临床实践的补充治疗。
接下来的这些治疗策略对于那些在治疗期间体重极易增加的患者（因体重抑制水平较高，当患者进行规律饮食时，体重明显上升的患者），或难以忍受体重上升导致负面情绪并因此不愿放弃节食行为的患者尤其有益。
干预措施包括：
1. 在治疗早期，有关体重抑制与进食障碍的有关心理知识教育，增强治疗动机；
2. 使用心理策略帮助个体培养对体重少量上升的接纳与容忍度；
3. 帮助患者培养健康的饮食和体重维持策略。
1、治疗早期,有关体重抑制与进食障碍的有关心理知识教育
以简单易懂的形式向患者介绍当前的进食障碍研究成果，与患者分享相关科学信息、增强患者治疗动机。例如，在此过程中，临床心理医师会指出，患者先前的努力减肥实际上是导致这种疾病发展的原因之一。然后，临床医师会介绍体重抑制与之后体重反弹间的潜在关系，强调严格限制进食实际上可能损害长期的体重控制能力。
暴食患者往往在进食障碍疾病早期减去大量体重；然而，由于基础代谢的下降以及躯体对高热量食物的渴求，严格限制进食和体重下降会影响个体维持体重的能力。这些因素通常会导致患者体重波动，从而使患者产生负面情绪以及最终导致体重上升。因此为了减轻体重所采取的严格限制进食，长期来看，它们极有可能会导致体重增加（见图2）。
此外，临床心理医师应该注意节食“成功”（体重减轻）只会对患者起到短暂性的安慰效果，由于体重下降对生理代谢（降低）和胃口（增大）的影响，体重增加现象更易发生，因此导致症状持续。即体重大幅下降会导致体重反弹，这会加剧患者的负面情绪和痛苦，并使他们长期依赖严格限制进食或补偿行为（催吐，导泻药或过量运动等）来达到减肥效果（见图3）
图3. 心理知识教育演示图。临床医师通常会使用图示来介绍与体重抑制有关的生理-行为相互作用循环以及向患者解释体重抑制和体重反弹间的关系。（横轴是时间，纵轴为体重；上图从左到右意为：初始体重下降、由于食物价值得到强化导致生理节律减慢和暴饮暴食、长时间的体重增长导致超出原始体重）
有关体重抑制与进食障碍的心理知识教育会提高患者的治疗动机，因为这给予了患者能够找到正确解决问题的希望。此外，补偿行为（催吐）并不能如患者所想一样，有效降低摄入的卡路里， 所以临床心理医师需强调，在进食后实施催吐行为，与体重抑制相关的暴饮暴食行为会增加，同样会造成体重上升(Butryn 等, 2006)。因此，鼓励患者去反思那些之前无效的行为。
2、应用心理策略建立患者对体重少量增加的容忍性
如上所述，体重抑制的患者通常会伴随体重增长的生理压力。停止暴食症症状(特别是补偿性行为和严格节食)以及恢复正常进食，是CBT治疗进食障碍的核心治疗策略，因此可能会导致体重增加。持续地将体重抑制在某一个水平需要患者持续不断地实施严格进食和补偿行为，不利于暴食症状的痊愈。例如，一项针对134名暴食症女性患者（严格进食）的研究显示，在治疗前后，严格节食行为并未显著减少(Safer, Agras, Lowe, & Bryson, 2004)，这表明暴食症患者在治疗结束后仍保持高水平的限制进食行为。基于以上原因，体重抑制患者在CBT治疗期间，培养患者对体重少量上升的接纳与容忍度是十分有效的，尤其是对于那些体重抑制水平较高，身体质量指数较低的患者(BMI<22)。如果患者的症状在治疗期间仍在持续，那么轻微的体重上升会降低与体重抑制相关的体重增长的生理压力，同时会降低暴饮暴食的冲动，提高对进食行为的控制能力。治疗期间，强调体重可能产生的变化以及鼓励患者接纳体重波动有助于患者提升对体重上升的容忍度。
尽管如此，很多进食障碍患者难以忍受由于改变暴饮暴食行为而引发的负面和痛苦情绪 (Whiteside 等, 2007)；针对这些患者可以通过增加对负面情绪容度的治疗方式。对负面和痛苦情绪的容忍度是第三次认知行为治疗浪潮的核心组成成分，如辩证行为疗法和接纳承诺疗法（针对暴食症女性患者的接纳承诺疗法「案例分析」 | （附逐字稿）），该两种方法都显示出了良好的针对进食障碍的治疗效果 (Hayes, Strosahl, & Wilson, 2011; Hill, Masuda, Melcher, Morgan, & Twohig, 2015; Juarascio et al., 2013; Juarascio, Manasse, Schumacher, Espel, & Forman, 2016; Linehan, 1993; Masuda & Hill, 2013; Safer & Jo, 2010)。将该成分与标准CBT结合治疗暴食症不失为一种有效的补充治疗，临床心理医师可以通过心理知识教育（情绪的短暂性）来解决患者负面和痛苦情绪，并鼓励患者去容忍和接纳负面情绪–为达到减轻暴食症状的长远治疗目标。
正念治疗也是一种有效的管理负面情绪的技术，练习正念有助于培养患者注意并觉察负面想法和情绪，并以更开放、中立的方式体验这些想法和情绪。同时，它还有助于患者通过练习认识到想法和情绪的短时性，任何情绪都是短暂和一过性的；即使是消极的内心体验也只会来来去去，不会永远持续下去。对于进食障碍来说尤其如此，正念练习促进患者觉察自己在暴食之前的想法和情绪。然后，以开放的心态觉察那些内在体验（即，接纳），而不是用食物来逃避或摆脱负面感受。
3、教授健康的体重管理策略
体重抑制的研究支持该新观点：进食障碍患者所面临的挑战不仅仅是饮食失调，还包括体重失调。考虑到饮食和体重存在紧密联系，对于某些患者来说–特别是那些未来极易增加体重的–使用一些有效的策略可以同时解决进食和体重问题。因此，除了提高患者对体重增长的容忍和接纳度，教授一些健康的体重管理策略也是极其有益的。有实证性研究证明，与治疗相比，一般来说暴食症患者习得健康的饮食习惯后，其暴饮暴食症状会显著改善(Burton & Stice, 2006; Stice, Martinez, Presnell, & Groesz, 2006; Stice, Presnell, Shaw, & Rohde, 2005)。这些策略包括：吃低能量密度的食物，每天规律进食小份量的食物（少食多餐），进食各种各样的食物(不挑食)，鼓励适度锻炼，以及识别不健康的进食习惯。如果患者了解习得健康的进食习惯是旨在限制体重增长幅度，那么之后出现的少量体重增长就不会使其出现明显的不适感。
体重抑制患者个案分析
以下个案节选自王翼心理工作室，严禁转载
王女士，在治疗之前体重抑制水平为9公斤（通过节食和体重史问卷测得），身体质量指数BMI为20，存在严格限制进食行为，晚上容易暴饮暴食，伴随着催吐的补偿性行为。认知上，她过分高估体型和体重的重要性，由限制进食短暂使体重下降带来的控制感实际上导致其症状延续。治疗初期阶段使用的是常规的CBT干预技术。在治疗早期，王女士和治疗师探讨并确定了过去和现在的体重抑制水平是潜在的症状维持因素，以及体重抑制水平更高的个体随着时间推移更容易出现体重增加的现象。一开始，王女士能够较好地接受治疗以及完成家庭作业。虽然她饮食日趋规律，并开始摄入一些之前一直不吃的食物；但却很少报告出饱腹感，仍频繁出现暴饮暴食的冲动。治疗过程中，王女士出现轻微的体重增加（约2-4斤），这导致了她陷入体重上升的恐惧情绪中，陷入节食、暴饮暴食和补偿行为的恶性循环中。
基于王女士治疗期间的体重发展轨迹、对体重增加的恐惧和持续的限制进食行为（尤其是体重上升后），治疗师确定体重抑制干扰到了治疗进程。治疗师与王女士达成共识–愿意逐渐增加少量体重，以便于帮助她：(a) 减少限制进食行为，(b) 更少的暴饮暴食冲动，(c) 学会挑战并质疑不合理的信念（灾难化思维：即体重轻微变化将显著影响自己的生活）。
治疗师采取成本效益分析法，与王女士共同讨论了容忍少量体重增加的利弊。
缺点：感觉自己吸引力下降，担心体重一旦开始增加就难以停止，甚至会超越之前最大体重。
优势：能够摄入更多食物，暴食冲动频率下降，自己能够更好地控制饮食，能够和朋友在餐馆就餐，症状的全面减轻使她的日常功能（学习和工作）得以更好地发挥，朋友关系也得到了较好的发展，对进食的担忧下降，并开始发展其他兴趣，如绘画和跳舞。她还注意到暴食症状的整体缓解有助于她在学习和工作时更好地发挥功能。
对于王女士来说，阻碍她改变进食行为的原因是担心自己体重会无限制增长。因此，治疗师同时将负面情绪容忍技术和健康饮食和锻炼技巧纳入到治疗中。虽然治疗师承认自己无法预测王女士在改变饮食行为（不再限制进食）以及放弃补偿性行为后，体重的具体增长状况；但治疗师强调大部分的体重抑制、症状缓解的暴食症患者在恢复正常进食习惯后并没有出现大幅度的体重增长。某些研究结果佐证了这一观点，那些从暴食症中康复的患者的身体质量指数处于健康体重的中等程度范围(BMI~ 21–23; Bergh,Brodin, Lindberg, & Södersten, 2002) ，并没有回升至以前的体重最高峰。
因此，治疗师鼓励王女士学会去容忍体重增长现象–体重不会超过王女士曾经的最大体重，对于王女士来说，她体重可能会增长2.5-5公斤左右（身体质量指数BMI为21~22）。为了发展负面情绪容忍策略，治疗师教会王女士更有效的负面情绪管理技巧（情绪管理失调与暴食症▎基于国外实证研究的文献综述），王女士和治疗师共同探讨更健康的负面情绪容忍策略，比如承诺接纳技术以及正念观呼吸、正念行走和正念进食。
在剩余治疗期间，王女士每日规律进食（尝试以前从来不吃的食物，同时摄入了更多卡路里）慢慢增加了约3.5公斤，并在日常饮食计划中加入了更多零食。王女士的暴食症状开始缓解，对特定食物的回避以及严格的限制进食行为显著减少。在体重增长期间，王女士和治疗师共同制定了特定的治疗目标，旨在提高患者的社会功能，投入其他更有价值与意义的活动中，包括参加艺术培训课程、妥善处理工作任务，以及投入更多时间到朋友交往中去。虽然患者会出现偶尔的症状复发，但她现在已经足以应对这些负面情绪以及完全可以容忍少量的体重增长，降低了由体重波动而引起的整体情绪变化。
结论
因为许多患者在接受CBT治疗后仍可能会出现暴饮暴食症状(Keel 等, 1999; Mitchell 等, 2002; Poulsen 等, 2014)，将新的临床相关研究发现纳入到CBT针对进食障碍的治疗模型中至关重要。大量文献研究显示，体重抑制WS与暴食症症状的起病和症状维持具有相关性，所以解决患者的体重抑制WS问题可能会提高治疗效果。体重史以及目前的体重抑制WS水平在治疗初始阶段需要心理医生在治疗过程中不断收集相关信息以便提供更有效地治疗。本文提出一些策略，便于临床心理医师对暴食症患者评估其体重抑制WS水平并针对性的干预，有助于在治疗中直接解决体重抑制WS问题，提高进食障碍的治疗有效率。
