误/漏诊都是医生错吗?|医生不完美,疾病面前医患是战友

文:甘照宇
来源:双相躁郁世界(ID:bipolar_world)

原文标题:误诊漏诊,都是医生的错吗? | 甘照宇:医生并不完美,在疾病面前,医生和患者是战友

理论上看,诊断双相障碍似乎十分简单,但现实并非如此。在实际的临床工作中,双相障碍的识别率及诊断率很低。

笔者于2007年开展了一项调查,结果发现,双相障碍的首诊确诊率只有7.6%,而误诊率和漏诊率合计高达92.4%,患者从发病到确诊所需的时间最短为2个月,最长为22年,平均3.9年。而在被误诊的病例中,大部分被误诊为抑郁症或焦虑障碍。

如此高的误诊率或漏诊率,难道是因为国内的医疗技术不行吗?非也!据国外的一项调查显示,双相障碍患者首次就诊的误诊率为69%,超过1/3的患者需要经历至少10年才得以确诊。而欧洲的一项包括1 000人的大规模临床调查显示,双相障碍患者从发病到确诊平均需时5.7年。

既然双相障碍被误诊或漏诊是一个国内外均普遍存在的现象,那我们就一起分析一下双相障碍容易被误诊或漏诊的原因。

*以下内容经广东科技出版社授权、摘录自甘照宇编著《双面人生——双相障碍解读》,以供试读。更多科普资讯请点击上方小程序,购买正版图书,支持我们的双相公益。

来自医生的因素


把医生因素放在第一位,是因为正确诊断疾病本是医生的职责所在,因此误诊或漏诊的责任,理应由医生承担。当然,这其中也有主观或客观的原因。


  • 01主观原因

比如医生责任心不强、经验不足、专业水平有限等。笔者相信这样的医生毕竟是少数。

  • 02客观原因

①患者太多。每个医生分配给每个患者的时间太短,而要全面了解病史、掌握诊断所需要的临床资料是一个非常费时的过程,因此要求医生在很短的时间内做出准确的诊断,有时是很困难的,尤其对刚入门的医生。

②精神科医生严重不足。根据国家卫生和计划生育委员会(简称国家卫计委)2017年 4月17日公布的数据,截至2015年,全国具有执业资格的精神科医生(助理)仅有 2.7万多人。我国心境障碍的患病率高达4.06%,按我国14亿总人口计算,仅罹患心境障碍的患者就达5000多万。而且,已注册的精神科医生有29%仅有3年的大专学历,另外有14%未接受过任何培训。因此,误诊或漏诊便不足为奇。

来自患者的因素

  • 01精神卫生知识匮乏

许多患者只知道“抑郁症”,根本就不知道“双相障碍”为何物,甚至天真地认为,那种轻躁狂或躁狂发作下的状态,才是自己向往或追求的人生境界。因此,患者在求医的过程中,一方面,可能病急乱投医,哪里不舒服就找哪个科室的医生看,结果找错了医生诊错了病;另一方面,在向医生汇报病史的过程中,“报忧不报喜”,有意无意地把自己既往曾经历过的躁狂或轻躁狂发作史忽略了,导致医生误诊。

  • 02就诊时的情绪状态

就诊时的情绪状态,扭曲了患者对其既往经历的认识。


大多数双相障碍患者,都是在抑郁发作时才看医生,而在躁狂或轻躁狂发作下,由于自我感觉良好,不仅不会主动就医,甚至是正在服药的情况下,也会乐观地认为自己的病好了而自行把药停掉。

而在抑郁发作时就诊,消极的情绪给患者的认知戴上了一副 “墨镜”,使患者看什么都是灰色的,包括对既往那段“躁狂或轻躁狂发作”经历,都扭曲地认为,“我从来就没有开心过”。

  • 03回忆偏倚

既然大多数双相障碍患者抑郁发作时才就诊,那么对躁狂或轻躁狂发作的证据收集,就剩下回忆。然而,记忆难免存在误差,而且事情越久远,记忆的偏差就越大;年龄越大,记忆的误差也越明显。

此外,不同的内容,记忆的误差也不同。人们对愉快经历的记忆,往往觉得时间过得很快,如沐浴在爱河中的情侣,总是嫌在一起的时间过得太快;相反,人们对痛苦经历的记忆,往往觉得时间过得很慢,如在痛苦中煎熬的人,会感觉度日如年。

这种情况,也适用于双相障碍对既往抑郁发作或躁狂发作时间跨度的回忆,导致对躁狂或轻躁狂发作持续的时间往往低估,而对抑郁发作持续时间则普遍存在高估。


  • 04自身认知局限


临床工作中,在没有知情人在的情况下,要求患者对病情的严重程度进行评估,很多时候这样的自我评估并不客观。这种认知局限性,与患者所处的位置和看待问题的角度有关,正所谓,“不识庐山真面目,只缘身在此山中”。


现有诊断技术的限制

首先,双相障碍的诊断,不像其他躯体疾病如肿瘤、心肌梗死那样,可以借助特定仪器或血液指标检测出来,而全凭患者的主观陈述、医生的观察与交谈等来确诊,诊断的每个环节都有可能受医患双方主观因素的影响;其次,现有的诊断思路以及诊断技术,不足以诊断出所有的双相障碍。


目前对双相障碍的诊断,其主要思路在于获得患者在就诊之前存在抑郁发作和躁狂或轻躁狂发作的证据。


这种方法,仅适用于就诊前确实存在躁狂或轻躁狂发作和抑郁发作的患者(图6)。

而对于以混合发作或快速循环发作(患者的情绪在一天之内也会高低起伏)为表现形式的双相障碍(图7),现有的诊断技术诊出率很低。

而对于以抑郁发作(图8)为首发症状以快速循环为主要特征的双相障碍,上述的诊断方法可谓“无能为力”。

有研究发现,以抑郁发作起病的双相障碍,几乎占了所有双相障碍的1/4,而以快速循环或持续循环等形式起病的双相障碍又占了另外的1/4以上(图9)。


这意味着以这些形式起病的双相障碍如果初次发病就就诊,由于无法达到现行有关双相障碍的诊断标准,而“被迫”诊断为“单相抑郁”或其他精神障碍,从而人为地被延诊、误诊。

通过上述分析,我们会发现,医生并不“完美”,“医学更不是万能的”。当你在求医的过程中,不幸被误诊或漏诊时,切勿把责任全推给医生,更不可无端指责。因为,在疾病面前,医生与患者均是同一个战壕里的战友,彼此信任、彼此包容,方可结成坚不可摧的治疗同盟,才有可能把疾病击败。

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作者简介:甘照宇,中山大学附属第三医院精神(心理科)主任医师。文章转载自微信公众号双相躁郁世界(ID:bipolar_world),过山车玩家的原创非虚构故事平台。我们希望能通过故事、展览与纪录片等形式,构建本地化与多元化的双相亲历者群像,提升公众对双相的认知度与自我关怀的意识,为双相去污名化、去浪漫化,促进社会平等、多元与包容发展。
责任编辑:小鲸鱼  木沄

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