本文将以真实案例报告形式详细阐述认知行为疗法（CBT）治疗躯体变形障碍的步骤与过程。
该被试患者接受为时12周的BDD治疗，每周一次，每次90分钟。治疗过程强调症状心理健康知识教育、认知重建、暴露反应预防疗法以及知觉再训练练习。研究结果显示，该被试的躯体变形障碍BDD症状在治疗期间显著改善。本个案研究阐述了针对BDD的临床治疗策略，以及为CBT–作为前景优异的BDD治疗方式–治疗躯体变形障碍提供了有力支持。
（下文将统一使用BDD代表躯体变形障碍；CBT代表认知行为治疗）
DSM-IV（美国精神疾病诊断手册）中，BDD被纳入到躯体形式障碍诊断中；BDD个体过分专注于自己想象中或轻微的躯体外貌瑕疵(American Psychiatric Association [APA], 1994)，导致患者产生显著的负面和痛苦情绪，影响社会和职业功能。BDD患者通常不愿与人讨论自己对外表的担忧，独自生活在羞愧和绝望中。BDD患者通常因共病其他心理障碍（社交焦虑，自杀意念，抑郁等）而寻求治疗，但通常不会向临床医师主动表露自己的BDD症状。因此对患者进行与外表担忧相关的筛查至关重要。
在筛查初期，临床医师可通过询问患者有关“是否因躯体或外表而体验到焦虑的问题”。BDD患者最常关注的部分为：面部、头部，其中包括皮肤（如疤痕，细纹等）、头发（如头发少或头发太细）、或鼻子（形状和大小），但身体的其他任何一部分都有可能成为患者关注的焦点( Phillips, McElroy, Keck, Pope, & Hudson, 1993)。虽然体型和体重也很有可能成为BDD患者的关注点，但是如果个体只关注体型和体重，就需要对进食障碍鉴别。与外表相关的侵入性思维会耗费患者大量时间并伴随严重的负面情绪，以及强迫性行为（即，反复照镜子，与他人进行比较，伪装掩饰，过度修饰打扮，抠抓皮肤；每日可能花费数小时在这些活动上）以试图缓解痛苦情绪(Phillips 等, 1993)。患者常常为了回避某些特定情境，人物或地点而选择单独出行；某些个体的回避行为严重到几乎或完全足不出户的程度，共病严重社交焦虑。
BDD患者常伴随自知力不全，近一半的患者的消极外表信念都只是一种错觉和妄想(Phillips, 2004; Phillips, Menard,Fay, & Weisberg, 2005)。最近，针对164名BDD患者进行临床特征检测显示，约1/3（33.1%，n=45）和75.6%（n=75）的被试报告存在妄想症状。几乎一半的被试样本（45.7%，n=75）报告存在牵连观念，如坚信其他人会嘲笑或盯着自己的缺陷（患者自己感知到的）看 (Phillips, Didie, 等, 2006)，因此临床中BDD患者极可能被误诊为精神分裂症。
超过60%的BDD患者同时共病抑郁症状以及高自杀风险。一项针对185名BDD患者、为期四年的研究发现，BDD患者出现自杀意念（57.8%）和自杀企图（6.2%）的患者比例极高；其中自杀死亡的BDD患者（0.3%）比率约是美国正常自杀人群的45倍 (Phillips & Menard, 2006)。
BDD 是一种相对常见的心理疾病，患病率约在0.7~2.4%间 (Bienvenu 等, 2000; Faravelli 等, 1997; Koran, Abujaoude, Large, & Serpe, 2008; Otto 等, 2001; Rief, Buhlmann, Wilhelm, Borkenhagen, & Brahler, 2006)。目前规模最大的流行病学研究报告，BDD患病率为1.7%。研究显示，在精神疾病患者中患病率为13–16%，整形人群中BDD患病率约为7–8%; 进行皮肤修复或治疗的被试样本中，BDD患病率在8.5–15%（Bowe, Leyden, Crerand, Sarwer, & Margolis, 2007; Dufresne, Phillips, Vittorio, & Wilkel, 2001; Phillips, Dufresne, Wilkel &Vittorio;, 2000; Vulink 等, 2006) 。大部分研究都表明女性的BDD患病几率略高于男性(Koran 等, 2008; Phillips & Diaz,1997; Phillips, Menard, & Fay, 2006; Phillips, Menard, Fay, & Weisberg, 2005; Rief 等, 2006)。BDD症状表现存在性别差异；如男性更关注生殖器、肌肉以及秃顶问题，而女性则容易受到皮肤、腹部、体型、体重和过多的身体和面部毛发的影响(Phillips, Menard, 等, 2006)。
药物与认知行为治疗
基于循证研究–证实可有效治疗BDD的两种干预手段如下：5-羟色胺再摄取抑制剂（SRIs）类药物和认知行为疗法（CBT）。关于SRIs类药物研究显示，在服用合适剂量并至少连续服用12周的情况下，氯丙咪嗪、氟伏沙明、氟西汀 、西酞普兰、艾司西酞普兰以及文拉法辛等药物才具有治疗效果（治疗反应率53~73%）。我们的临床经验表明，认知行为疗法联合SRI类药物治疗更有助于改善严重共病症状，如抑郁，自杀和妄想症状。
针对BDD的认知行为治疗模型(Veale, 2004; Wilhelm & Neziroglu, 2002; Wilhelm, 2006)推动了针对BDD的认知行为疗法的发展。关于BDD的CBT治疗模型：
CBT的治疗目标就是纠正这些功能不良的思维和行为模式：
（1）患者倾向于过度关注自己所感知到的外貌缺陷并赋予相貌长相或身材极其重要的意义。
（2）BDD患者会选择性注意某些微小细节，例如外表某个特定部分或细微的外观缺陷。患者倾向于过度加工某些细节面部信息而忽略整体的面部结构特点。
（3）BDD患者还存在其他的信息加工偏差，过高的评估事件威胁以及高估他人外貌的吸引力(Buhlmann, Etcoff, Wil helm, 2008; Buhlmann 等, 2002)。
（4）这些功能不良的认知模式和解读引发个体产生羞耻、抑郁、焦虑等负面情绪，进一步增加了对外观缺陷的过分注意；又反过来引发强迫性仪式行为（如，反复照镜子检查，过度打扮修饰）以及回避行为（回避某些情境，如社交情境）。
（5）强迫性仪式行为和回避行为可以暂时缓解负面情绪，因而这些行为被进一步强化，从而维持患者功能失调的BDD相关信念。
使用CBT治疗BDD的初期阶段需要对患者进行相关的心理知识教育。在这期间，治疗师会解释和个性化定制BDD患者的认知行为治疗方案。CBT经常使用到的技术包括对自动化消极思维和行为的自我监控、认知重建、暴露反应预防技术以及预防复发等。某些用于治疗BDD的CBT方案包括使用镜子帮助患者知觉再训练练习（下文会有详细解释）。
一项比较药物治疗与CBT、行为治疗（BT）和认知治疗（CT）的荟萃分析研究发现，这些治疗方法皆可有效改善BDD和抑郁症状(Williams, Hadjistavropoulos, & Sharpe, 2006)。当同时与药物治疗进行比较时，CBT治疗效果明显优于药物治疗。
下文将详细阐述在治疗BDD个案时使用到的临床策略和治疗方案。
个案分析（化名）
案例详细信息和病史
刘亮（化名），23岁，健身教练，曾在国内各大知名医院反复就诊。由于过于专注自己的鼻子和下巴产生严重的负面情绪，影响正常工作与生活。他总觉得“鼻子太短，而且凹凸不平”，下巴的整体线条和比例让他看起来“女性化、瘦弱、畸形”。正如他所描述的，“每日沉溺于照镜子检查鼻子和下巴严重影响了我的生活—甚至做梦都会梦到……整日因自己的长相而焦虑，任何反光的物体都会使自己停下来反复检查脸上的“缺陷”，伴随严重的社交回避。”
刘亮自述幼年时很害羞，在青春期之前并未特殊关注过自己的外表。但在14岁那年，当在商店的镜子和橱窗里看到自己的样子时被“吓坏了”。在那段时间里，他突然迅速意识到自己的鼻子与身体其他部位不成比例。他说朋友们已长出了“方型的”下颌线条，但他的下巴看起来很女性化。 他在高中有一群很亲密的朋友，但因为外貌问题，自觉丑陋而回避与异性的交往。即使在最亲密的朋友面前也会因长相而尴尬和羞愧，他担心别人会注意到他丑陋的鼻子，与人说话时总是回避。他总是被鼻子和下巴分散注意力，担心朋友会嘲笑自己的长相。
高中毕业后，为了让自己看起来更有男子气，刘亮选择做一名健身教练。然而，工作中他逐渐怀疑自己帮助客户解决问题的能力。刘亮总是担心客户并没有把注意力集中在自己教授给他们的技术上，而是关注自己的鼻子和下巴的缺陷上。
在寻求治疗之前的一段时间，刘亮每天耗费4~5个小时反复检查自己的脸。在家中或外出时，只要有反光的物体（镜子，CD或汽车玻璃）会连续几个小时反复观察镜子里自己的鼻子。偶尔，还会用尺子测量鼻子的大小，反复触摸，以了解其长度或起伏程度；甚至进行面部锻炼，希望能“增加”下颌周围的肌肉，在视觉上“增大”该部位。刘亮每天花2~3个小时在网上寻找整形医院，寻找“完美”鼻子和“轮廓分明”的下颌的整容手术案例。在最近一次与整形医生的咨询期间，医生并不同意对他进行整容手术；因为医生没有发现任何面部缺陷，然而这些臆想的“面部缺陷”导致刘亮产生严重的负面情绪。
尽管朋友和同事经常邀请他出去，但他却总是选择一个人宅在家里。即使和朋友聚会时，”在刚开始五分钟时就要去洗手间，然后整晚可能会三次、四次、五次前往洗手间，只为照镜子。” 他还发现，自己难以在谈话中保持专注；他的注意力经常会飘到餐厅的窗户或其他反光表面上，以便瞥见自己的脸。刘亮经常用手掩盖自己的鼻子和下巴，甚至会假装感冒只为戴口罩遮住鼻子和下巴。尽管外出时，他表达过对于某位女性的好感，但他对别人对自己的看法太过在意。正如他说的那样，“有时，我很确信别人很关注我的脸；但有时我又不太确定。我知道别人可能根本就没有关注我的脸，但这种负面想法仍然存在。当我和某个刚刚认识的人交谈时，我发现他们盯着我的面部看时……这会严重伤害我的自信心和自尊，使我觉得自己没有吸引力。”
治疗开始之前，刘亮报告，对鼻子和下巴的过度关注引起了及其强烈的负面情绪，自己的担忧也对社交生活造成了严重的干扰。他尤其担心BDD症状会对工作和朋友关系产生消极影响；由于症状发作，自己不得不经常临时请病假取消工作。他希望自己能更专注于工作，建立友谊，以及与某位女性发展亲密关系。为了达成目标，他必须学习一些技巧来解决对外表的过分关注以及减少回避和仪式化行为。
心理评估
刘亮的结构化临床访谈(SCID；First, Spitzer, Gibbon, & Williams, 1995)结果显示，其主要诊断结果为BDD，但他过去曾被诊断为重度抑郁以及社交焦虑。在治疗开始前，刘亮完成了针对BDD的耶鲁布朗强迫修订版量表 (BDD-YBOCS; Phillips等, 1997)。BDD-YBOCS评估的是与外表相关的思维和行为的严重程度(耗费时间、干扰性、负面情绪、抵抗性、控制程度)；同时还用于评估觉察能力和回避行为程度。在首次临床测量中，刘亮的BDD-YBOCS得分为29(总分为48，中度严重程度)，并报告由鼻子和下巴引起的负面情绪“非常严重，十分困扰”。使用临床总体印象量表（the Clinical Global Impression scale；CGI; Guy, 1976）评估了刘亮的总体症状基线水平，测试结果显示其症状为中等严重程度。
治疗流程
治疗概述
首次治疗共为期十周，每周一次，每次90分钟。在治疗前，国内并没有现成可用的治疗手册；但可以在Wilhelm, Phillips和 Steketee (2010)编制的治疗手册中找到大部分BDD治疗结构和策略的信息。
以下治疗方案来自王翼心理工作室，严禁未经授权的抄袭转载
1、症状心理健康知识教育，病史采集；在这些小节中，使患者了解BDD相关知识。与治疗师讨论患者的BDD发展历史，影响因素。刘亮提到，他们家族对外表的要求一直很高，他妈妈经常会节食减肥并谈论她的外表。他怀疑爸爸患有强迫症，因为父亲经常反复检查某些工作以确保圆满完成。刘亮感觉自己一生都在努力达到父母的期望，不仅是外表还有其他生活方面，如学业表现等。
2、了解BDD症状维持的认知和行为因素；例如，他经常假定别人会关注他的面部并嘲笑自己的长相（预先假设）。这样的想法导致刘亮社交焦虑以及自我厌恶情绪。为了减轻或回避这些负面情绪，刘亮经常宅在家里不去上班，伴随强迫检查等仪式化行为（如出门戴口罩，反复照镜子检查，上网搜索整容信息等）。治疗师解释仪式化和回避行为是如何强化和维持BDD症状的。在整个案例概念化治疗小节中，刘亮意识到，即使自己不采取回避或强迫检查等行为，负面情绪（焦虑或羞愧）也会自行消退，焦虑在某种程度上也可以得到良好控制（详情：有关焦虑障碍治疗常见问与答Q&A;）。治疗目标将强调纠正负性思维，减少功能不良的应对行为，增加适应性行为（如，兴趣爱好、社会支持和活动）。
对刘亮进行心理知识教育之后，随后的每次治疗小结需先对过去一周症状和家庭作业进行简单回顾，才可以继续接下来的治疗。每次的治疗小节结束时，需回顾和讨论这周所布置的家庭作业。
3、识别常见歪曲认知，治疗师提供常见的歪曲认知列表（详情：16种常见认知歪曲▎识别并有效处理的方式（基于最新研究）），并且要求刘亮通过障碍性思维记录来识别，以及使用认知重组技术对歪曲认知进行矫正。例如，刘亮在工作时会出现这样的想法：“我的客户根本就没注意我说的，她一定在关注我畸形丑陋的鼻子”。治疗师鼓励他将这些想法都写在思维记录表上，并将认知歪曲所属类别标记出来（如，读心术，贴标签）。通过对自动化思维的自我监控，刘亮学会识别自己最常出现的认知错误，包括“非黑即白的”极端化思维（“任何身体缺陷的存在都意味着我很丑”），读心术（“我知道我的客户正在看我的鼻子有多丑 “），预言家/灾难化思维（“如果我邀请女生约会，她肯定会拒绝我，因为我不帅”），情感推理（“我觉得自己很恶心，所以我很丑”），以偏概全（“只有长的帅的人才有未来”）。治疗师教会患者质疑自己的认知歪曲；如，通过苏格拉底式提问质问自己（详情：如何挑战消极自动化思维：案例 &工具 ▎Automatic Thoughts），是否有证据表明自己的想法是真的，或证明原来的想法是不可靠的。这些问题有助于患者评估这种歪曲认知的准确性，教会患者能以更加平衡理性的方式看问题。
4、暴露反应预防治疗ERP，暴露治疗解决患者回避行为（如，回避目光接触、照镜子、明亮的灯光以及社交活动），反应预防疗法可以缓解强迫性仪式化行为（如反复照镜子检查，伪装，过度修饰化妆，网上浏览外科手术信息，拿自己与他人进行比较）。治疗师和刘亮探究了强迫性仪式行为和回避行为在BDD症状的持续过程中扮演了怎样的角色；并对引发焦虑的情境进行等级排列，采取逐级暴露治疗。
BDD患者经常采取仪式化或回避行为来减轻与长相相关的焦虑情绪；但事实上多年来，这种焦虑和痛苦情绪并未出现显著改善，而是在逐渐恶化。
5、逐级暴露，治疗期间，要求患者从挑战性较小的任务开始，如与朋友聚餐，这期间刘亮会专注于自己的外表（暴露），但不能去洗手间照镜子或盯着反光的物体检查鼻子（反应预防）；之后，逐渐着手处理更困难的任务，如主动与心仪的女性约会，克制进行照镜子或某些掩饰行为。暴露反应预防任务常被设置为行为实验，用于挑战患者不合理的信念与病理性思维。
刘亮的的暴露治疗等级设置包含很多任务，其目的坚决完成一开始设定的治疗目标。即使在自认为面部情况十分糟糕的情况下，不但不能回避朋友，还需在每周的某两天与朋友共进晚餐；不管他认为自己的脸有多丑陋，焦虑情绪多强烈，都必须完成这些任务。
暴露治疗还包括重新接触以前回避的情境和地点，如光线明亮或有许多镜子的地方。例如，刘亮的家庭作业通常包括去健身俱乐部锻炼（有明亮光线和镜子），去商店主动和异性交谈，以及禁止任何化妆遮瑕行为。通过治疗，刘亮的强迫性仪式化行为显著减少；同时鼓励他培养不同的爱好和参加社交活动（详情：当众出丑 ▎克服社交恐惧的最好方法（附工作室治疗方案））。
6、知觉再训练技术，帮助BDD患者客观观察和描述自己的身体，而不是选择性关注自己感知到的缺陷。作为治疗的一部分，要患者站在全身镜前，从头到脚详细描述自己的身体。在该练习中，教会患者使用客观、无偏见的方式描述自己的鼻子和下巴。治疗师要求刘亮禁止往自己身上贴标签以及采取仪式化或回避行为（如避免反复查看、触摸或测量鼻子） 起初，这会引发剧烈的焦虑情绪；但在反复练习一周后， 刘亮开始喜欢上了这种练习。他甚至关注到之前从没注意到的一些东西，如“漂亮的眼睛，浓密的睫毛，整齐的牙齿，倒三角的身体”。知觉再训练教会患者：学会关注“整体”而不是只选择性关注细节。刘亮能更全面地看待自己，而不是只关注自己的鼻子和下巴。
7、矫正自我关注和负性情感，BDD患者倾向于注意自己所感知到的外表缺陷，过度关注自己的内在感受和负面情绪。在治疗的过程中， 通过增加对外部刺激的关注，帮助患者学会减少对自我的过分关注。例如，当和朋友出去吃晚饭时，教会患者更多地把注意力集中在与朋友的交流，食物的味道，餐馆的环境等，而不是自己的鼻子。
8、处理核心信念，显而易见，刘亮的自动化思维、认知和假设都深深地根植在对自己的看法中（即核心信念）。通过使用“箭头向下技术” (Beck, 1995)，帮助他识别核心信念–“我不可爱”，核心信念由BDD歪曲认知和回避行为–在工作或社会情境中产生的–所触发和延续的。治疗师教会刘亮可以使用曾经用于检验与特殊情境相关信念（苏格拉底式提问）的相似策略来检验这些错误的信念。
9、“自尊饼图”策略，处理身材长相与自尊的关系，BDD患者的自我价值感过度依赖于长相。刘亮的自我价值感几乎完全建立在对外表的看法上，由于认为自己外表存在缺陷，所以他的自我价值感很低。“自尊饼图”策略有助于患者认识到除了身材长相之外的价值，重建自尊。在一页纸中间画出一个饼，要求患者根据每一个特质应对对自己的价值大小，将饼分成若干部分。在治疗师的帮助下，刘亮意识到自己是体贴的朋友，和蔼的叔叔，忠诚的兄弟，可靠的同事等；这些特质都是饼图中的一部分。 刘亮认识到不以外表为基础，自己原来拥有这么多值得肯定的优势。他非常喜欢“自尊饼图”策略，所以把“自我价值感饼图”贴在卧室的门上来时刻提醒自己。
10、复发预防策略，加入正念技术，回顾治疗期间导致症状显著改善的治疗技术。做好在未来某些情境中症状可能会复发的心理准备，并制定应对计划（如障碍性思维记录，进行暴露练习）等。
基于正念的照镜子练习，对外部环境的注意力训练和饼图技术均可有效帮助患者将注意力从选择性地集中在外表缺陷上转移到自己的其他方面以及周围外部世界。
结果
在治疗期间，刘亮修正功能不良思维以及应对由外表引起的负面情绪的能力显著提升。在治疗开始前 ，患者的BDD-YBOCS得分为29，在治疗结束时降至7分，减少了75.86%；临床上，BDD-YBOCS得分出现30%或以上的减轻幅度就可被视为症状显著改善(Phillips等,1998)。由鼻子和下巴而引起的负面情绪，他在治疗前说：“及其严重，给我带来了很大的困扰”，而在治疗结束时“轻微，甚至消失了”。 此外，在治疗结束时，他不再认可最初持有的BDD相关信念，如“我认为别人总是在关注我的外表，”“如果我的外表存在缺陷，我将一文不值…我最终会孤独地死去…我很绝望。”
刘亮认为镜子练习是治疗中最困难的部分，但却是最有效的。知觉再训练迫使他从整体的角度看待自己，而不是只关注自己的鼻子和下巴。暴露治疗可有效挑战原有的歪曲认知。虽然刘亮现在仍会“专注于微小瑕疵”，但完全能够避免让鼻子和下巴主导自己的生活。最后，刘亮的自尊水平在治疗结束后也出现了显著提高。
讨论
本案例报告证实了CBT针对BDD个案的有效性。该治疗方式对BDD进行了认知行为概念化处理(Wilhelm,2006)，通过12周，24个治疗小节解决患者的功能不良思维和行为模式。在治疗过程中，患者的BDD症状和相关负面情绪呈现显著改善(BDD-YBOCS得分)。此外，治疗结束后，自尊水平也出现了显著提高。治疗结束时，患者的社会功能(如旷工率减少，与客户工作时愉悦感增加)和社交生活(如友谊关系改善，开始与异性约会)显著改善。
需要注意的是，该患者的治疗动机强烈，但这种情况只出现在部分BDD患者中。一般来说，针对BDD的CBT治疗通常约18~ 32个治疗小节，主要内容包括心理知识教育、动机提升、认知技术、行为技术(如暴露反应预防、知觉再训练)和预防复发等。BDD共病严重抑郁和妄想症状的个体可能需要更多的治疗小节和时长。
作者：王翼 刘悦（VX: wypsychology）
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